北海市医保局关于3起医保违规案例的通报

　　2021年以来，北海市医疗保障局持续严厉打击欺诈骗保行为，深入开展打击欺诈骗保专项治理行动，对查实的违规行为依相关规定严肃处理。为达到宣传法规、净化环境、震慑犯罪的目的，现将3起医保违规案例通报如下：

一：北海市海城区百姓人家大药房骗取医保基金

　　北海市海城区百姓人家大药房，单体药店，位于北海市北海大道与湖南路交汇处东南角金癸花园A2-7号一楼。根据群众投诉举报线索检查发现，北海市海城区百姓人家大药房存在伪造虚假凭证兑换现金、摆放违规物品等违规行为。

　　北海市医疗保障事业管理中心根据《北海市职工基本医疗保险定点零售药店服务协议（2021年单体）》规定第二十六条第四点规定，全额扣减该药店违规医保费用71847.05元，并向社会公布解除该店定点零售药店服务协议，解除时间自发文之日起，三年内不再受理其定点零售药店申请。

二：合浦县廉州镇康怡药店销售小票未留存，进销存不符

　　合浦县廉州镇康怡药店，单体药店，位于合浦县廉州镇定海中路142号。经自治区委托第三方机构检查中发现，合浦县廉州镇康怡药店存在药品销售小票、医保票据未留存，盘存实物与账目不符等问题。

　　合浦县医疗保障事业管理中心根据《广西北部湾经济区职工基本医疗保险合浦县定点零售药店服务协议（2021年）》第二十四条及第二十五条相关规定，给予拒付医药费用10000元暂停服务协议1个月的处罚，并责令限期整改。

三：李某贵故意隐瞒发生车祸为第三人责任的事实，骗取医保基金2.18077万元

　　李某贵因车祸受伤，分别于2021年6月10日至2021年6月29日在合浦县人民医院住院，使用医保报销18192.25元；于2021年10月15日至2021年10月21日在合浦县人民医院住院取除骨折内固定装置，使用医保报销3615.45元；合计使用医保基金2.18077万元。

　　李某贵故意隐瞒车祸为第三人责任的事实，在已取得第三人赔偿的基础上骗取医保基金报销，其行为违反《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于规范广西基本医疗保险支付范围管理有关问题的通知》（桂人社发〔2021〕13号）第二条第（二）项“基本医疗保险不予支付的医疗服务项目：7.涉及第三人责任或个人违反交通法规发生交通事故产生的医疗费用”规定，百度，合浦县医疗保障事业管理中心根据规定已对李某贵违规使用医保基金2.18077万元予以追回，同时将涉嫌违法线索移送公安机关。

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