时间: 2022年09月24日 20:18 | 作者:朗依制药 | 来源: 医药资讯| 阅读: 112次
2021年,国家决定成立医疗保障局,把人民生命健康、维护医保基金安全的重任交给医保部门。解决人民群众便捷就医,减轻看病负担,智慧监控欺诈骗保行为,建立具有中国特色的多层次医疗保障体系,实现医保治理能力和治理体系现代化,离不开统一的医保信息系统。习近平总书记为医保部门信息化标准化指明了方向,他深刻指出,没有信息化,就没有现代化。建立全国统一的医疗保障信息系统——智慧医保平台成为全国医保部门共同奋斗的目标。
一、智慧医保是实施智慧监管的重要前提和基础支撑
为整合原来由卫健、人社、价格、民政等各部门管理的职工医保、居民医保、新农合、医疗救助、价格管理和药品招采等职能,统一省、市、县各自建立的信息系统,解决系统分割、区域封闭、烟囱林立、信息孤岛等系列问题,2021年4月,国家医保局启动国家医保信息平台建设工作,2021年10月,平台主体建设完成,历时2年11个月,截至2022年3月底,全国31个省份和新疆生产建设兵团全面上线国家信息平台。浙江省作为数字化改革开展比较早的省份,省局领导高度重视信息工作,在编制有限的情况下,仍然在基金监管处下设立智慧医保处,合署办公。今年3月7日,浙江省也顺利完成“智慧医保”平台建设。
智慧医保平台建设既是必不可少的基础性工作,更是推进医保治理体系、提升治理能力的重要手段。医保数字化、智能化、智慧化趋势不可阻挡。国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》就提出建设“五个医保”其中就有智慧医保,百度,并明确“建设智慧医保。医疗保障信息化水平显著提升,全国统一的医疗保障信息平台全面建成.....,医保大数据和智能监控全面应用。”浙江省医疗保障事业发展“十四五”规划也提出坚持以人民健康为中心,深入实施健康浙江战略,以数字化改革为牵引,建设数字医保,着力创新体制机制。国务院最近印发的《关于加强数字政府建设的指导意见》明确的七项重要任务之一,就是通过全面推进政府履职和政务运行数字化转型,强化经济运行大数据监测分析,大力推行智慧监管,积极推动数字化治理模式创新。展望十四五,完成智慧医保建设,建成数字医保,是建设高质量医保制度的应有之义,更是提升医保基金监管能力的必由之路。
二、智慧监管是提升医保治理能力的重要手段
2021年央视曝光的辽宁沈阳骗保案以及后面陆续查处的安徽太和、河北成安、山东荷泽等欺诈骗保案件充分说明,如果不加强医保监管,医保基金就成为新的“唐僧肉”。近几年查处的医保案件再次证明,两定医药机构普遍存在过度治疗、乱收费、虚假住院等骗取医保基金的违法违规行为。据统计,2021年至2021年,全国追回医保基金324亿元,其中浙江全省追回医保基金21亿元。与此同时医保基金受下列因素的影响,基金支出呈逐年上升趋势,维护基金安全任重道远。一是“十四五”时期,浙江省人口发展将进入深度转型阶段,老龄化、高龄化速度将进一步加快,到2025年浙江老年人口约达1500万人,占全部人口的26%以上,全社会的医疗和照护成本将随之上升;二是以慢性病发病率上升、呈现年轻化趋势为特征的疾病谱变化,医疗技术进步导致的医疗费用变化等因素,都将大幅增加医保基金支出。医保基金监管面临两个主要问题:一是监管对象数量多,分布宽泛;全国有40万家定点医疗机构,40万家零售药店,其中浙江2万多家。二是不规范行为随机分布。医保基金使用点多面广链条长,仅靠人力现场监管是不现实的,需要创新监管方式和手段,智慧监管将是首选。本文所说医保基金智慧监管,是指利用新一代信息技术,通过互联化、物联化、感知化、智能化手段,收集、整合、分析监管对象关键信息,发挥大数据、AI等现代技术的作用,及时、动态发现医保基金使用对象的违法违规行为,解决监管中全局性、针对性、敏捷性问题,实现高效率低成本的监管。智慧医保平台是智慧监管的前提和基础,智慧监管是智慧医保平台建设的一部分,其丰富的内容会提升智慧医保平台的功能。两者相辅相成,互相促进。
三、医保基金智慧监管新思路和浙江实践
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