时间: 2022年11月07日 21:53 | 作者:朗依制药 | 来源: 医药资讯| 阅读: 146次
原创 健康报 健康报 收录于合集 #聚焦医保改革 29个
目前,以DRG/DIP为重点的支付方式改革正在全面推开。在构建医保支付新机制中,具有自身特点又具有独特优势的中医服务,该如何参与支付方式改革,既能最大程度地惠及参保患者,又能得到传承创新发展的动力?
本期月度话题邀请医院管理者、医保部门负责人分享探索经验、改革思考。
从临床数据中寻找证据支持
分类实施按病种分值付费
用叠加效应创新支付机制
湖北中医药大学第一临床学院
党委常务副书记 喻朝晖:
从临床数据中寻找证据支持
医保DRG改革有助于激发医疗机构规范医疗行为、控制诊疗成本、合理收治和转诊患者的内生动力,有助于引导医疗资源合理配置和患者有序就医。但DRG付费制度起源于国外,难以将中医药服务纳入其中。为破解这一改革难题,助力医保支付方式改革落地,湖北省中医院结合本院实践进行了一些有益的探索,为中医药服务融入DRG改革探索了有效路径。
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需首先解决两个问题
当前,将中医纳入DRG管理,最大的难点是DRG支付制度设计中缺少中医诊断标准和中医特色治疗方式,从而无法制订与之相对应的补偿标准。
中医诊断与西医诊断存在较大差异,中医讲求的是“辨证论治”,西医讲究的是对症治疗;中医某个证型可对应西医多个诊断,西医诊断也可对应中医数个证型。在诊断结果无法对标的情况下,部分中医治疗因没有对应的西医诊断而不能纳入DRG付费体系。如果将中医治疗病例强行入组,则违背了DRG制度设计理论和初衷。
在这种情况下,很多医疗机构为了获得发展,会减少中医药治疗手段的运用,这不仅不利于传统中医学科的传承与创新,也不利于减轻参保群众的个人负担和医保基金的支出压力。
但同时我们可以看到,传统中医疗法,如针灸、推拿等,在治疗某些疾病方面有明显优势,也是广大患者容易接受的治疗方法,更是很多疾病(包括手术后)患者在康复过程中采用的重要手段。对于一部分诊断明确、传统中医治疗方法技术成熟的疾病,甚至采用传统中医治疗方式可以不做手术,也能实现与手术相同的治疗效果,而费用远低于手术治疗。
由此可见,将中医融入DRG支付方式改革需首先解决两个问题:一是以医疗技术价值为导向,建立中西医可以对标的疗效价值评估标准体系;二是遴选并确定中医特色优势病种,遵照“同疗效同支付”的原则,按照西医(手术)相同的支付标准进行支付。
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建立中医疗效价值评估标准
为了突破这两个“瓶颈”,湖北省中医院由分管院长牵头,组件了由医保、病案、质控、财务、信息等行政科室,以及临床科室共同组成的项目攻关小组。项目组汇总并梳理2021年1月—2021年9月医院全部入组病例数据。
我们从全部入组病例中遴选了8个诊断明确的病种,并将每一个病种分为西医治疗组和中医传统方法治疗组,开展疗效价值对比。同时,项目组结合对中医特色科室专家的咨询,梳理出中医优势学科的疗效价值数据及其临床路径、成本费用、疗效评估等方面数据,建立中医疗效价值评估标准体系。
初步建立中医疗效价值评估标准后,我们从全院DRG入组数据中,挑选出尽可能多的可对比的中医治疗与西医治疗病例,纳入中医疗效价值体系进行评估,通过扩大样本量为研究结果提供更坚实的支撑。
我们将搜集到的同价值疗效的病例信息整理并建立数据库,应用统计学分析方法对病例组的合理性进行检验。项目组还对中医特色科室(针灸科、推拿科、骨伤科)入组病例的成本结构进行了分析,找出成本控制进一步优化的空间。
以中医疗效价值评估标准为基础,我们基于目前的付费办法,测算中医病种DRG付费的标准,探索权重加成的制订方法,为中医医院的医保付费提供参考。
为了发挥中医在治疗某些疾病方面的独特优势,体现中医的劳务技术价值,可以将按中医疗效价值付费作为目前DRG付费办法的补充。湖北省中医院通过对真实世界数据的研究,证明这一路径是现实可行的。
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规范中医诊断编码
规范中医诊断编码是将中医诊断纳入DRG付费的关键。对于中医优势病种,如克雷氏骨折、锁骨骨折、糖尿病足等疾病,中医治疗可达到与西医手术治疗同样疗效,以及采用中医保守治疗取得良好成效的,须在DRG的编码库中增补中医疾病证型,统一中西医病名对照和操作诊断编码,使其能够按照西医DRG病组付费标准的一定百分比予以支付。
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