时间: 2022年12月31日 08:14 | 作者:朗依制药 | 来源: 医药资讯| 阅读: 125次
近日市政府出台了
《盐城市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》
全面推进职工医保门诊共济保障机制改革
将于2023年1月1日起实施
01
职工医保门诊共济保障机制改革的总体要求
答:认真贯彻落实党中央、省委、市委关于深化医疗保障制度改革的部署要求,遵循“保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜”的原则,既尽力而为、又量力而行,妥善处理好职工医保门诊共济保障改革前后的政策衔接,改革职工医保个人账户,提高医保基金使用效率,减轻参保人员门诊医疗费用负担,不断提高门诊共济水平,实现制度更加公平更可持续。
02
什么是职工医保门诊共济?它的主要内容是什么?
答:职工医保门诊共济,简单讲是指职工医保参保人的门诊费用,以前主要通过“个人账户”的方式来保障,现在是通过“共济保障”,即门诊统筹来报销。总结起来有以下3个方面:
一是门诊费用直接纳入医保报销;
二是只有你自己缴费的部分进入职工医保个人账户,单位缴费的部分不再进入个人账户,而是进入统筹基金给门诊报销用;
三是你的职工医保个人账户全家都能用。
03
职工医保门诊共济主要有哪些改革措施?
答:一是完善职工医保门诊统筹保障机制。遵循省文件精神,结合我市实际,完善我市职工医保门诊统筹保障机制。根据不同级别医疗机构设置差异化支付比例,在职职工(含灵活就业人员,下同)年度起付标准为700元,年度最高限额为6000元,在一级及以下、二级、三级医疗机构就医的,统筹基金支付比例分别为75%、70%、60%;充分体现省文件关于待遇支付可适当向退休人员倾斜的要求,在制定退休人员待遇时,降低起付标准、提高最高限额和支付比例,满足了退休人员较高就医需求,退休人员年度起付标准为300元,年度最高限额为7000元,支付比例较在职职工从2023年1月1日起相应提高5个百分点,2024年1月1日起相应再提高5个百分点。
二是规范职工医保门诊特定病种保障。按照全省统一的门诊慢特病制度要求,门诊统筹待遇水平高于现行门诊慢性病保障水平的,过渡到按门诊统筹保障。改革后,原门诊慢性病纳入门诊统筹统一保障,门诊慢性病由病种保障向费用保障过渡。根据全省规定,统一门诊特殊病种保障范围、待遇水平和服务管理等规定。
三是改革个人账户计入规定。根据省文件要求,逐步调整个人账户计入办法,在职职工从2023年1月1日起,个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。2023年1月1日起,退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入,2024年1月1日起,退休人员个人账户划入额度调整为我市实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。
四是规范个人账户使用范围。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内个人自付费用,也可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用(医疗器械和医用耗材的范围执行省制定的统一范围)。个人账户资金可以用于参保人员参加职工大病保险、照护保险和配偶、父母、子女参加本市城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
盐城市职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革“政策十问”
一、国家和省对建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制有何部署安排?
答:2021年4月,国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基 本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》,国家医保局印发了《建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案(2021-2023年)》。主要精神是:利用3年左右的时间,通过调整统筹基金和个人账户结构,增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,提高参保人员门诊待遇,推动职工医保门诊保障由个人 积累式的保障模式转向社会互助共济保障模式,减轻群众特别是退休人员的门诊医药费用负担。2021年底,省政府办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》,具体时间安排是:2022年9月底前各设区市出台具体实施细则,2022年底前所有统筹地区要全面建立职工医保门诊统筹;2023年1月1日起,提高门诊统筹待遇水平,同时,对在职职工和退休人员个人账户进行调整,2023年底改革到位。
二、我市职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革的具体工作安排?
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