时间: 2023年01月28日 11:09 | 作者:朗依制药 | 来源: 医药资讯| 阅读: 166次
国家医保局医保中心举办的全国医疗保障经办服务规范建设典型案例征集推介活动日前落下帷幕。经组织推荐、案例初审、网上投票、专家评审四个环节,从233篇案例中共评选出获奖作品48篇,优秀案例40篇。
厦门市医保局报送的2篇案例分获二、三等奖。
本期为大家推出
荣获三等奖的典型案例
《创新开展费用保障型门诊统筹模式
下的医保支付方式改革案例》
创新开展费用保障型门诊统筹模式下的医保支付方式改革案例
医疗保障是社会和谐稳定的“压舱石”,厦门是国内最早推行费用保障型门诊统筹模式的城市之一,通过构建高效的门诊保障机制,增强百姓就医可及性的同时,提高医保基金整体使用效率。作为全国住院DIP改革示范城市,厦门采取预算模式和分配方式2大创新,针对费用保障型门诊统筹模式特点探索“总额预算下的点数法”门诊复合式医保支付方式改革,将总额预算管理覆盖至门诊及住院两大板块,全市门诊费用增幅由改革前的9.8%锐减至-1%,实现了用较低的征缴收入保障较高的医保待遇。
一、案例概况
(一)背景摘要:费用保障型门诊统筹运行情况
一是小病少负担,住院率低。厦门市参保人员在医保定点医疗机构门诊就医,不分病种、不限机构、无需报备,均可按规定纳入统筹基金支付。因门诊服务解决了大部分患者的小病问题,有效减少无效住院、过度医疗现象,全市住院率仅为8%左右,远低于全国18%的平均水平。二是大病有兜底,保障水平高。厦门市职工、居民医保参保人在基层机构门诊就医,最高报销比例分别为99%和85%,而在三级机构仅为95%和65%,报销比例差别有效引导群众至基层医疗机构就医;另外,厦门城镇职工、城乡居民医保年医保综合保障水平分别高达60万元、50万元,职工综合保障额度达年平均收入的7倍、居民综合保障额度达年可支配收入的10倍,保障程度居全国前列。
(二)案例简介
费用保障型门诊统筹模式给参保人就医带来便利,但医保管理部门却面临门诊医疗行为监管难度大、基金易浪费等难题。为提高基金使用绩效,厦门医保率先在全国推动“总额预算下的点数法”为主的多元复合式医保支付方式改革。通过推行“区域预算”解决“基数+增长”模式下基金连续多年收不抵支的问题;通过推行“动态分值”解决“绝对额度”模式下医保基金分配不合理的问题;通过推行“绩效付费”解决“项目付费”模式下医疗机构粗放式发展问题,为破解医改中的支付世界性难题提供了“厦门经验”。2021年,厦门被列入国家DIP付费示范点城市。
二、具体做法
(一)案例详情
1.匹配住院改革推进门诊总额预算管理。在住院推行“总额预算下的病种分值”付费改革基础上,将过去逐家医疗机构分别下达总控指标转变为实行区域总体预算,从源头上解决人为切分医保总额的不客观问题,进一步去除自由裁量权。
2.匹配机构服务特点分类确定支付标准。根据不同级别、类别医疗机构特点,在支付标准、支付点数及点数内涵上进行精细化设计。一是针对基层机构医师日均诊疗费用较稳定特点,在一级医院及基层医疗机构首创“医疗服务能力点数法”。将日平均诊疗金额确定基准支付点数,结合考虑医师服务时长、职称、机构类别等因素确定机构服务总点数,年底区域总额预算按照医疗机构总点数分配。二是针对三级医疗机构门诊疾病复杂、诊疗量差异较大,采用“项目点数法”。各类门诊医疗服务项目价格折算成点数,根据各机构实际刷卡份额结合考核结果在年底进行分配。三是针对医养结合的养老机构日均费用较稳定的客观事实,采用“按床日付费”。四是针对镇村一体化管理的村卫生所人均费用较稳定特点,采用“按人头付费”。
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