恩替卡韦耐药检出率高达“51％”，乙肝“一线用药”地位可保？

2021年带量采购，一线乙肝用药恩替卡韦入围4+7，并成功杀入医保范畴，为患者带来了不少福利！

但是对患者来说，如何抗病毒才是最主要的问题问题！

一般乙肝患者使用药物后出现耐药情况，很多人会通过增加剂量的方式来抵抗耐药，要注意出现耐药后，增加了剂量仍没有明显效果时，此时应该更换药品，使用另外一种抗病毒药物。其实，在药物耐药后，增加剂量并不是一个很好的选择，在临床上很多人会选择核苷类药物或者联合治疗，但是病毒量下降速度缓慢，在换用TAF后出现了一些新的情况，能够明显看到患者所携带的病毒量明显下降，并且已经降至不可测，血肌酐恢复正常，腾讯，尿蛋白阴性，肾功能恢复。通过临床多例可以看出，尽管二线抗病毒药物价格便宜，但是抗病毒效果上明显不如目前指南推荐的一线核苷酸类药物，反而有增加耐药、带来药物副作用的风险，建议乙型肝炎患者首先一线核苷酸类药物。

TAF在2021年获得美国FDA批准，也是10年来获得FDA认可的乙肝唯一药物，在2021年获得欧洲管理局批准，印度本土开的印 度 全 球 药 房 商 城 的线上平台中的TAF，就是印度Mylan制药在2021年获得美国吉利德公司原厂授权的仿制药，和国内的药效一样，印度仿制药因为价格只有原研药的20~40%，效果良好受到患者的推崇，而且今年的4+7带量采购，印度仿制药已经入中国医保目录，所以印度仿制药的质量是有目共睹的。

恩替卡韦耐药检出率高达“51%”，换用TAF后肝肾功能得到明显改善！

一、病例介绍 患者，男性，42 岁，发现肝病十六年。初次就诊时间为 2003 年。本次查体：BMI 21.5 kg/m2，慢性肝病面容，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，心肺无殊，腹部平软无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。无饮酒史，无服药史。患者自 2003 年开始服用拉米夫定，2006 年拉米夫定耐药后联用阿德福韦酯，2021 年 11 月 Cr128.6umol/L，eGFR 57.7 ml/min ，排除了其他疾病，考虑可能阿德福韦酯引起的肾损伤，于 2021 年 11 月换用恩替卡韦（ETV）联合替比夫定，服用 6 个月后 HBV DNA 持续低于检测下限 (

二、心得体会 该患者有着复杂的经治史，这其实是我国大部分乙肝患者的现状，对于这些患者，一定要重视他们的 ETV 耐药和安全性，本病例是一个非常典型的拉米夫定经治后恩替卡韦耐药的病人，并且伴有肾功能损伤， ALT 后期也没有复常，需要更改治疗方案。AASLD 以及 EASL 指南对于 ETV 应答不佳、病毒学突破 / 耐药的患者推荐换用 TDF/TAF 或联合两种药物治疗，考虑到患者 eGFR 仍无改善, 根据 AASLD 以及 EASL 指南中对于存在或伴有肾功能损伤 / 骨病风险患者的治疗推荐丙酚替诺福韦（TAF）或者 ETV 的意见, 结合该患者目前 ETV 耐药的现状，换用丙酚替诺福韦（TAF）是该患者最佳的治疗选择。（病例来自丁香园）

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