行话给患者造成困扰，临床医生病历本怎么写大有学问

　　“患者否认（denies）最近生病”，马萨诸塞州弗雷明翰市的格伦达·托马斯（Glenda Thomas）最近一次输液后，在网上查看医生的记录时，看到了这句话。

　　对托马斯来说，这样的笔记似乎在暗示她没有意识到自己已经生病——患有一种罕见的神经肌肉疾病。但实际上正相反，她很清楚自己的情况。

　　当她打电话给医生要求解释时，她得知，护士那句笔记只是表明最近没有任何疾病会妨碍她接受当天的治疗。事实证明，“否认（Denies）”是一个标准的医学术语，外行听上去会感到很奇怪。

　　像这样的临床医生笔记，通常都会使用医学术语。在大多数情况下，病人从未见过这些专业术语。临床笔记，即医疗记录，主要用作医疗机构追踪工作和相互交流的工具。

　　然而，现在情况正在改变。

　　图片来源：图虫创意

　　医院开始向患者开放医疗记录

　　根据美国《21世纪治愈法》（21st Century Cures Act）的一项规定，截至今年4月，医疗机构必须开放大多数疾病的医疗记录，以供所有患者通过电子方式查阅。

　　在这之前，病人有权要求医院提供他们的医疗记录、检测结果，和其他一些可通过电子门户网站提供的文件。但现在，所有患者都可以上网查看临床医生的记录，这对于患者和临床医生来说都是一个巨大的变化。

　　宾夕法尼亚州盖辛格医疗中心的急诊医师凯尔·马歇尔（Kyle Marshall）说：“我们没有接受过这样的教育和培训，临床笔记实际上也是病人的病历，是病人的护理记录，这就是事实。”

　　实际上，在新规定于今年4月生效之前，全美许多医疗机构虽然都自愿开放了医生的记录，但仍在努力寻找解决另一些问题的办法，例如维护被父母查阅记录的青少年隐私。

　　由于临床笔记开始对患者开放，一些临床医生认为，需要更仔细地斟酌用词用语，因为这样才可能使医疗记录更加准确，也可能更容易避免其中的偏颇语言影响到患者的护理。

　　图片来源：图虫创意

　　妥善选择医疗记录用语

　　许多临床医生一开始对记录用语非常严谨，但他们发现，经过几个月的工作实践后，他们的记录变得更容易被患者所接受。安基尔表示，重新整理医疗记录中的信息也很有帮助，这样它的顺序就与患者就诊时发生的情况相匹配。

　　现在还不清楚是否每个医生都在提高记录的可读性。

　　一项对肿瘤科医疗记录中的短语进行分析的研究表明，约一半的医生在开放记录后书写更简单，而另一半的医生则更复杂。

　　习惯一旦形成就很难改变。拿“否认（denies）”这个词来说，贝斯以色列女执事医疗中心（BIDMC）内科医生、哈佛医学院助理教授莱昂诺·费尔南德斯（Leonar Fernandez）表示，这个词在她心中根深蒂固，很难更换其他词。

　　医生们还经常写下病人“承认（admits to）”腹痛，或者将病人称为“投诉者（complaint）”，就好像每个进门的人都是抱怨者一样。

　　“我们绝不是那个意思。”费尔南德斯解释说。她认为这些短语只是医学专用语言。

　　在某些情况下，临床医生的记录可能会显得有些冒犯。例如，用“F/U”表示后续工作，用“SOB”代表呼吸急促。

　　费尔南德斯在一项调查中询问病人，是否曾因医疗记录感到被冒犯或被评判。其中约十分之一的病人说有。还有些病人认为其中一些细节很隐私，比如关于药物使用或性问题的细节，在记录中看到后很烦恼。

　　因此，最近，对于上述类似情况，费尔南德斯都会提前询问患者，她是否可以记录下来。她也会直截了当地描述一些敏感问题，但不记录太多细节。

　　她建议医生想象一下，如果病人在场，他们会如何向同事描述病人的问题。她还建议进行一些用语修改，比如避免使用“不佳”一词；描述病人有“酒精使用障碍”而不是“酗酒”；用“患者谢绝干预”代替“患者拒绝干预”。而对于患者的年龄，他们建议简单地只说数字，不要用“老年人”这样的字眼。

　　避免贴标签，坚持客观、准确的信息，不仅能反映患者的感受，也能成为更好的治疗方式。清晰的记录可以帮助其他医生了解患者的健康状况。

　　马歇尔说：“有些时候，你可能会因为别人写在记录上的某个特定诊断结果，而被固定在思维框架中。”

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