为了加强本市基本医疗保险门急诊就诊和医疗费用的监督管理，维护广大参保人员合法权益，保障基本医疗保险基金合理使用，我局对《上海市基本医疗保险门急诊就诊和医疗费用异常的审核管理办法》进行了完善，现印发给你们，自2020年8月1日起施行。
上海市医疗保障局
2020年7月30日
上海市基本医疗保险门急诊就诊和
医疗费用异常的审核管理办法
为了加强本市基本医疗保险门急诊就医及医疗费用管理，维护广大参保人员合法权益，保障基本医疗保险基金合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》和《上海市基本医疗保险监督管理办法》，制定本办法。
一、适用范围
本办法适用于对本市医疗保险参保人员在定点医疗机构门急诊医疗服务中发生就诊和医疗费用异常等情形（以下简称“异常情形”）进行的审核管理。
二、异常信息来源
（一）医保监管部门在门急诊医保日常管理中，发现参保人员就诊和医疗费用异常的情形；
（二）医保监管部门在接受个人、组织举报进行调查中，发现参保人员门急诊就诊和医疗费用异常的情形。
三、就诊和医疗费用异常的情形
参保人员有下列情形之一的，医保监管部门应开展异常情形监管：
（一）异常就诊频次
1．月门诊就诊次数累计15次及以上；
2．月门急诊就诊次数累计20次及以上；
3．月门诊出现单日门诊超4次累计3天及以上；
4．月门诊出现单日门诊医院超3家累计3天及以上；
5．年度门诊就诊次数累计100次及以上；
（二）异常就诊费用
1．月门诊费用累计5000元及以上；
2．年度内门诊费用累计20000元及以上；
3．年度内门急诊费用累计25000元及以上；
（三）异常就诊行为
1．同种疾病配取同类药品种数超常规；
2．同种疾病配取同种药品累计用量超常规；
3．结算与本人疾病无关的药品、诊疗项目、医用耗材等。
四、审核管理
（一）参保人员出现异常情形的，市医保监督检查所应当及时书面通知其接受病史及医疗费用等审核。
（二）参保人员接到书面通知后，应当携带本人身份证明、医疗保险凭证、门急诊就医记录册、门急诊医疗费用收据等相关资料，在书面通知规定的时间内到就近或指定区医疗保障局（以下简称“区医保局”）接受审核。如本人因故确实无法自行前往的，可委托他人代为接受审核，被委托人除需要提供上述资料外，还须出具委托人的委托书和被委托人的身份证明。根据“一网通办”工作进展，所需资料可以直接通过“一网通办”获取的，可免于提供。
（三）区医保局工作人员应当对参保人员的病史记录及门急诊医疗费用进行认真审核。经审核，参保人员有违反基本医疗保险规定行为的，应及时退回与违规相关的医疗费用；涉及行政处罚的，区医保局应移交市医保监督检查所处理。
（四）被审核人对区医保局审核结果有异议的，可在10个工作日内向市医保监督检查所提出复核申请，市医保监督检查所工作人员应当予以复核。
五、审核期间可采取的措施