职工医保门诊报销最新政策来了 个人账户可为亲属看病付费
财经杂志 |2020-12-01 14:58:59
酝酿多年的职工医保个人账户改革终于“破冰”。8月26日，国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》(下称《征求意见稿》)。
此次改革的思路是“待遇置换”，两项改革同步进行，包括建立门诊共济保障机制和职工医保个人账户改革，从而提高医保基金使用效率。
根据《征求意见稿》，职工医保个人账户将发生新变化：每月划入个人账户的钱少了，单位缴存的30%不再划入个人账户;这部分钱直接划入统筹基金，用于提高在门诊看病的职工医保待遇。此外，职工医保个人账户现有的资金不会受到影响，但使用范围增加了：除了可以在医院看病、药店买药之外，还可以为本人以及配偶、父母、子女支付相关费用。
国家医保局相关负责人特别强调，改革后医保待遇不会减少，门诊保障待遇增加，且不增加个人负担。
“这样一增一减，就解决了中国医保基金长期以来存在的一项结构性问题。”一位地方医保官员告诉《财经》记者，提高医保统筹基金的保障能力，就是提高风险共济水平。
医保基金现有的“统账结合”建立于1998年，包括统筹基金与个人账户两部分。其中，统筹基金用于风险共济，即通常所说的“医保报销比例”，健康人为生病的人分担风险;个人账户则主要用于个人自付的看病、买药费用。
然而经过多年运转，问题也逐渐暴露。“以往统筹基金主要用于住院报销，门诊保障成了短板，大部分门诊费用都要依靠个人账户支付。”中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室主任王宗凡，在接受《财经》记者采访时分析，“但是大部分健康人的个人账户大量结余，少部分年老、体弱人群的个人账户却入不敷出，没有在人群之间分散医疗费用风险。”
此次调整正是为破解这一症结。
个人账户的钱怎么变?
目前，职工医保的个人账户每月收到的钱由两部分组成，一部分是职工个人缴纳的基本医疗保险费，约占工资的2%，另一部分是单位医保缴费的30%。
此次改革，并没有完全取消个人账户，只是公司缴费部分不再划入个人账户，全部纳入医保统筹基金，但个人缴纳的医保费用，仍然计入个人账户。
尤为关注这一变化的是退休人员。由于已经退休，这部分人员已经不再有缴费，个人账户每月的资金是从统筹基金中划拨。此前，各地的划拨标准不同。
此次《征求意见稿》给出了统一方案：今后退休人员的个人账户，原则上仍从统筹基金中划拨，且改为固定数额。划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，且未来不会再调整。同时也给出了地方调节空间，具体标准，由各省结合实际研究确定。
“无论是在职员工还是退休人员，个人账户每月的钱大概会减少一半。”上述地方医保官员介绍。
其实，对职工医保个人账户改革思路早在酝酿。2010年颁布的《社会保险法》，要求“基本养老保险实行社会统筹与个人账户相结合”，而在基本医疗保险的描述中，未提及医保个人账户。此举也被视为对职工医保个人账户进行改革的“苗头”。
“职工医保个人账户是历史产物，随着医保体系的完善，个人账户的弊端和争议也越发显现。”中国人民大学中国社会保障研究中心副主任仇雨临教授对《财经》记者分析，深化医保依赖于强大的基金量，尤其是统筹基金的规模，个人账户却分散了统筹基金的总量，降低了保障能力。
上述地方医保系统官员告诉《财经》记者，此次调整后，当地医保统筹基金会增加20%左右。
多位业内人士告诉《财经》记者，此前，多地医保部门曾尝试过改革个人医保账户，但最终仍需要国家层面迈出这关键的一步，一锤定音。
“我十年前就开始研究这一改革，调整标准这一句话的含金量胜过所有文件。”上述地方医保系统官员说。
门诊能报销，“不用想办法住院了”
“如果以后门诊看病就能报销，我就不用再托关系想办法住院了。”听闻职工医保门诊统筹的改革，黑龙江省一名高血压患者告诉《财经》记者。
按照《征求意见稿》的规定，在门诊开展的一些手术，将纳入统筹基金的报销范围，参照住院报销管理。
国家卫健委数据显示：中国医院的住院率持续攀升，到2019年已经高达19%。而此次门诊统筹的建立，或能在一定程度上缓解这一问题。部分地区，比如北京、上海等，已经实现了门诊统筹，且报销比例较高。多个省份已经将一些大病、慢病的门诊治疗和日间手术等纳入到统筹支付范围。