各区、县(市)医疗保障局(分局)、财政局、卫生健康局,有关单位:
根据《绍兴市医疗保障局绍兴市财政局绍兴市卫生健康委员会关于印发<绍兴市基本医疗保险住院费用实施总额预算下按DRGs点数付费暂行办法操作细则>的通知》(绍市医保[2021]55号)和省医保局的工作部署,经对全市医疗机构住院费用历史数据的测定,现就我市基本医疗保险住院费用实施总额预算管理下按DRGs点数付费的相关政策予以补充明确,请认真贯彻执行:
一、分组标准
按照《浙江省医疗保障局关于印发浙江省医疗保障疾病诊断相关分组(ZJ—DRG)细分组目录(1.0 版)的通知》要求,全市统一执行省医保局发布的疾病诊断相关分组标准。
二、差异系数
(一)根据不同级别不同医疗机构之间服务能力的差异,按照等级系数和医院系数结合的方式,为不同级别不同医疗机构的相关DRG组设置相应的差异系数;
(二)DRGs点数付费办法实施的首年度(2021年),各DRG组差异系数按以下公式计算确定:
差异系数=等级系数×20%+医院系数×80%
等级系数=该级别医疗机构该DRG组住院均次费用/全市该DRG组住院均次费用(注:该级别所有医疗机构该DRG组总病例数少于等于5例时,该级别该DRG组等级系数优先按相邻上一级别等级系数确定,腾讯,上一级别等级系数不存在的按相邻下一级别等级系数确定。该DRG组各级别等级系数均无法确定的,各级别等级系数均设置为1)。
医院系数=该医疗机构该DRG组住院均次费用/全市该DRG组住院均次费用(注:该医疗机构该DRG组总病例数少于等于5例时,取同级别该DRG组等级系数作为调整后医院系数)。
差异系数上限为1.6279,下限为0.3902
(三)各DRG组差异系数(包括上下限)根据实际情况动态调整。原则上,DRGs点数付费办法实施的次年起,每年一次进行差异系数调整,医院系数每年下降10个百分点,等级系数每年增加10个百分点,逐年调整至等级系数达到60%以上。
(四)按照卫生健康部门评定等级,医疗机构划分为三级、二级、其他三个等级。新增定点医疗机构当年差异系数按等级系数确定,后续随全市统一调整。
三、稳定病组与非稳定病组
DRG病组分为稳定病组和非稳定病组。DRG病组内例数符合大数定理要求界值或者例数达到20例及以上且CV<1的病组为稳定病组。组内例数<20例的病组为非稳定病组。组内例数≥20且CV≥1的病组经再次裁剪后,如CV<1的纳入稳定病组,反之纳入非稳定病组。稳定病组中的病例分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例。
非稳定病组的病例、无法分入已有病组的病例,其点数=(该病例实际发生医疗费用-不合理医疗费用)÷全部DRG住院均次费用×100。
四、倍率界值
(一)高倍率病例按以下办法确定:
1.基准点数小于等于100点的DRG组中,费用高于该DRG组住院均次费用3倍的病例;
2.基准点数大于100点且小于等于200点的DRG组中,费用高于该DRG组住院均次费用2.5倍的病例;
3.基准点数大于200点的DRG组中,费用高于该DRG组住院均次费用2倍的病例。
高倍率病例点数=对应的DRG基准点数×DRG差异系数+核准追加点数。其中核准追加点数=核准追加倍数×对应的 DRG基准点数,核准追加倍数=(该病例总费用-不合理医疗费用)÷全市该DRG住院均次费用-上限裁剪倍率。
注:上限裁剪倍率参考高倍率确定办法。
(二)低倍率病例按以下办法确定:
住院总费用为该DRG组均次费用0.4倍及以下的病例(日间手术病例除外)。
低倍率病例点数=(该病例实际发生医疗费用-不合理医疗费用)÷全部DRG住院均次费用×100,最高不超过该病例对应的DRG基准点数。
(三)正常病例为除高倍率、低倍率病例以外的病例。
五、其他结算办法
(一)日间手术
日间手术病例结算时,点数按其实际费用折算点数再上浮15%计算,最高不超过本医疗机构该DRG点数的90%。
(二)家庭病床
家庭病床病例结算时,点数按其实际费用折算点数,最高不超过本医疗机构该DRG点数。
注:折算点数=(该病例实际发生医疗费用-不合理医疗费用)÷全部DRG住院均次费用×100。
六、特病单议
医保经办机构组织专家对特殊病例进行单议,确定特殊病例的结算费用。季度单议结算仅包含以下四种情况:
(一)对于稳定病组中高倍率病例、低倍率病例结算有疑问的病例;
(二)危急重症抢救患者或死亡病例;
(三)已在医保经办机构备案的新技术项目病例;
(四)经医保经办机构组织专家核准的其他情况;