时间: 2022年12月23日 18:26 | 作者:朗依制药 | 来源: 医药资讯| 阅读: 71次
一、职工医保门诊共济保障机制的主要内容是什么?
答:一是实施职工医保普通门诊统筹制度(以下简称职工医保门诊统筹),提高职工医保门诊保障能力;二是改进职工医保个人账户计入办法,适当拓宽个人账户支付范围。
问
二、职工医保门诊统筹具体的待遇标准是什么?
答:职工门诊统筹基金支付设立起付标准和年度支付限额。(一)起付标准(门槛费):职工门诊统筹年度起付标准为300元(年度内累计计算)。(二)年度支付限额:统账结合职工为4000元;单建统筹人员为3000元。(三)政策范围内支付比例。1.在职职工:三级、二级(非传染病、精神疾病等专科)定点医疗机构为55%;二级(传染病、精神疾病等专科)、一级及以下定点医疗机构为60%。2.69周岁及以下退休职工:三级、二级(非传染病、精神疾病等专科)定点医疗机构为60%;二级(传染病、精神疾病等专科)、一级及以下定点医疗机构为65%。3.70周岁及以上退休职工:三级、二级(非传染病、精神疾病等专科)定点医疗机构为65%;二级(传染病、精神疾病等专科)、一级及以下定点医疗机构为70%。
问
三、哪些费用可以使用职工医保门诊统筹报销?
答:参保职工在门诊统筹定点医疗机构普通门诊就医发生的符合国家基本医疗保险药品目录、医用耗材目录及医疗服务项目支付范围内的合规门诊费用,纳入职工门诊统筹基金支付范围。简而言之,就是职工医保参保人员在定点医疗机构发生的门诊检查费、治疗费及药费可以报销了。
问
四、在哪些医疗机构门诊看病可以享受到门诊统筹待遇?
答:纳入我市医疗保险定点医疗机构范围的三级、二级、一级医疗机构(含参照一级医院管理的住院医疗服务机构)、社区卫生服务中心及乡镇卫生院,可申请成为职工门诊统筹定点医疗机构(医疗机构名单详见市医疗保障局官网或“营口市医疗保障局智慧医保公众号”)。参保人到职工医保普通门诊统筹定点医疗机构门诊就医购药,才可以享受到普通门诊统筹待遇。
问
五、参保人员在定点医疗机构发生门诊医药费用如何报销?
答:参保人持本人的社会保障卡或医保电子凭证就医后可即时结算,应报销部分由医保中心与医疗机构进行结算,参保人员只需支付个人自付部分。个人自付部分可由职工医保个人账户支付;个人账户余额不足的,由绑定的家庭成员个人账户支付;仍不足的,由现金支付。参保人可通过医疗机构出具的门诊收据(发票),了解当次就医门诊统筹报销、个人账户支出、家庭共济账户支出等情况。
问
六、职工医保个人账户如何调整?
答:在职职工个人缴费部分计入本人个人账户,统筹基金不再划入;享受统账结合待遇的退休人员个人账户由统筹基金定额划入,划入金额为每人62元/月,今后不再调整。个人账户里原有的余额予以保留。
问
七、个人账户的使用范围有哪些调整?
答:此次改革适当的拓宽了个人账户的使用范围,最大的特点是实现了个人账户的家庭共济。1.个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用;2.可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;3.可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、与基本医疗保险相衔接的普惠型健康保险等个人缴费。
问
八、普通门诊统筹的保障人群是哪些?没有个人账户的人还需要改革吗?这部分人是否也享受普通门诊统筹待遇?
答:正常参加我市职工基本医疗保险的在职职工和退休人员均享受普通门诊统筹待遇;没有建立个人账户的单建统筹参保人员,不参与个人账户改革,计入办法不存在调整问题,但是同样可以享受普通门诊统筹待遇。
问
九、哪些门诊费用不纳入职工医保门诊统筹报销范围?
答:参保人在患病住院期间发生的门诊医疗费用;应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;体育健身、养生保健消费、健康体检;不符合基本医疗保险规定的其它费用。
问
十、普通门诊统筹与门诊慢特病待遇可以同时享受吗?
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