最近有医生朋友咨询界小药，下面这种情况联用抗菌药合理吗？先来看看这个病例：
病例：患儿女性，1岁，诊断为急性扁桃体炎、化脓性中耳炎、尿路感染，医师给予头孢硫脒+头孢他啶抗感染治疗。
分析：此病例联合应用双β抗菌药物无指征。急性细菌性扁桃体炎的病原菌主要为A组溶血性链球菌，中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，尿路感染的病原菌80%以上为大肠埃希菌。
虽然患儿为多部位感染，导致感染的病原菌既有革兰阳性菌（G+菌），又有革兰阴性菌（G-菌），但可选用一种对G+菌与G-菌都有抗菌活性的药物，如阿莫西林/克拉维酸钾或头孢曲松等药物治疗。
一 哪些情况需联合应用抗菌药？
其实单一抗菌药物即可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列有用药指征时可联合用药：
（1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
（2）单一药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。
（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎等重症感染。
（4）需长期治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核菌、深部真菌病。
（5）具有协调抗菌作用的药物可联合应用，如青霉素类、头孢菌素类及其他β-内酰胺类与氨基糖苷类的联合。联合用药可减少毒性大的抗菌药的剂量，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。
联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外，必须注意联合用药后药物不良反应增多的情况。
二 联用抗菌药，指南怎么说？
1 抗李斯特菌：氨苄西林联合头孢菌素
《热病：桑德福抗微生物治疗指南（新译第48版）》（简称第48版《热病》）中提到：李斯特菌罕见于青少年及免疫功能正常患者，对于早产儿及至1月龄及年龄在50岁以上、嗜酒者、有严重基础疾病或细胞免疫功能受损者的急性细菌性脑膜炎或者新生儿脓毒血症可能合并有李斯特菌感染时，可使用氨苄西林+头孢噻肟或头孢曲松治疗。
2 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）：苯唑西林联合头孢菌素
第48版《热病》中提出：新生儿血行性骨髓炎如考虑MSSA可选用（萘夫西林或苯唑西林）+（头孢他啶或头孢吡肟）；
手术后或外伤后脑脓肿或婴儿＜3个月的感染性关节炎，如考虑MSSA可选用（萘夫西林或苯唑西林）+（头孢曲松或头孢噻肟）。
3 青霉素敏感的肠球菌：氨苄西林联合头孢曲松
第48版《热病》中提出心脏/感染性心内膜炎-天然瓣膜培养肠球菌（青霉素敏感）阳性，可选用氨苄西林联合头孢曲松。
4 铜绿假单胞菌（PA）：具有抗PA的两种β-内酰胺类抗菌药物联用
《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2014年版）》指出：铜绿假单胞菌肺炎治疗的国内外指南均推荐联合用药，可采用抗PA的双β-内酰胺类药物治疗，如哌拉西林他唑巴坦+氨曲南。
5 鲍曼不动杆菌：（头孢哌酮）舒巴坦联合碳青霉烯
《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（2012年版）》指出：对于泛耐药，可以以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础，联合碳青霉烯类抗菌药物。
6 产金属酶（NMD）的耐碳青霉烯的革兰阴性杆菌：头孢他啶阿维巴坦联合氨曲南
第48版《热病》中提出产（NMD）的耐碳青霉烯的革兰阴性杆菌可选择头孢他啶阿维巴坦联合氨曲南。
除上述六种情况，目前还有双碳青霉烯抗菌药物治疗耐碳青霉烯的革兰阴性杆菌的方法：厄他培南联合亚胺培南、美罗培南或多利培南。这个联合用药合理性在于KPC型碳青霉烯酶对厄他培南较其他碳青霉烯类有更强的亲和力。
三 再谈双β-内酰胺类抗菌药联用
通过上述分析，病例中头孢硫脒与头孢他啶联用的目的，仅是为了扩大抗菌谱，并不符合抗菌药物联用的条件。因此，此种联用方式不合理。
双β-内酰胺类抗菌药物联合应用是针对特殊的感染，基于耐药背景下的非常规方案，这种双β-内酰胺类联用具有一定的理论和实践基础，但不建议临床常规使用双β-内酰胺类，更不能随意联用。
参考文献：
1.高健，张钰欣，王桂芝等.两种β-内酰胺类抗生素联用的合理性分析.临床和实验医学杂志.2013，12(6)：465-466.
2.杨燕.两种β-内酰胺类抗菌药物联合使用的合理性探讨[J].海峡药学，2019，31(6)：260-262
3.热病-桑福德抗微生物治疗指南(新译第48版)[M].中国协和医科大学出版社，2019.
4.中华医学会呼吸病学分会感染学组.铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识[J].中华结核和呼吸杂志.2014，37(1)：9-15.
5.陈佰义，何礼贤，胡必杰，等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J].中华医学杂志，2012，92(2)：76-85.
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