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创新数字化运用 实现基金监管全程智控

时间: 2021年06月30日 11:12 | 作者：朗依制药 | 来源: 医药资讯| 阅读: 140次

　　金华市医保局自2019年1月份组建以来，始终把维护基金安全当成首要任务，以建设智能监控国家示范点为契机，创新数字化运用，实现医保基金监管全程智控，织密扎牢基金监管笼子。2020年，对全市1384家定点医药机构完成现场检查全覆盖，处理471家，其中暂停医保协议113家，解除医保协议8家，追回医保基金近9800余万元，移交司法机关7人，有效维护了医保基金安全。作为智能监控国家示范点，充分利用大数据技术，实现监管信息化。目前已上线医保智能审核、DRGs大数据监管、智慧医保数据分析、人脸技术识别、药品电子追溯码5大系统，初步形成了全方位、全覆盖、全过程的医保智能监管体系，并在国家局的中期评估中获得“优秀”评价。

一、打造线上“医保巡警”，实现医疗服务全过程监控。

　　为了规范医保基金使用管理，提高医疗服务监管水平，2015年7月金华在全省率先建成全市统一的医保智能审核系统。在省定医保费用智能审核、医保医师协议长效管理、按病种付费（DRGs付费）、就诊信息事前提示、两定机构第三方审计等5个模块的基础上，结合金华实际，增加了全面诊间审核、中药饮片长效治理、医保稽核全流程监管、医疗服务质量分析评价等4个自选模块，实现事前提示、事中警示、事后处理分析，实现了医疗服务全过程监控。目前系统已运行67类规则，覆盖临床审核知识库98290条（药品库43136条，诊疗项目库55154条）。2020年该系统对全市所有医药机构进行全流程审核，共审核明细1277万条，违规提示389.4万条，平均审核响应耗时0.183秒。全市最终扣除违规单据39.2万条，扣除违规医保金额1288.3万元。另外，为了进一步督促医药机构履行人卡核验职责，该市又建成了人脸识别技术监管系统，对医保刷卡结算行为进行精准监管。2020年，人脸识别系统抓拍比对85.64万次，通过89.63%，并将人脸识别技术扩展应用到远程查房、中医理疗等。

二、打造点上“医保卫士”，实现DRGs支付全流程监控。

　　自2016年金华探索“DRGs病组点数法”付费改革以来，已建立起了一套较为完整的医保住院支付体系，医保基金支出增长率从2015年15%下降到目前的7%以内。但在DRGs支付方式下，新出现了病案不合规、编码高低反套、分解住院、虚假住院等问题，亟需建立基于DRGs支付的大数据监管体系。因此，金华市在2019年重点开发建设了DRGs大数据监管系统，旨在实现覆盖DRGs支付体系全流程的智能监控。主要有三大特点：一是建立病案质量监控机制实现病案校验功能。共有18个规则的合规性校验、5个规则的反套高校验和6个规则的反套低校验三个模块。二是建立医保基金欺诈行为监控机制实现反欺诈管理功能。共有分解住院、低标准入院和虚假住院三个模块。通过识别有较高可能存在欺诈行为的病人和医院，为反欺诈核查提供线索和依据。三是建立数据分析监控机制实现大数据监控管理功能。共有费用趋势分析、费用结构分析、重点指标分析和专项管控病组分析四个模块，主要监控基金整体运行情况，快速发现异常线索。运行一年来，市区不合规病案从2020年1月的4600例降至2021年1月的661例。降低发现错误病例的假阳率和假阴率，通过分解住院、低标入院和虚假入院3大类反欺诈规则监控，2020年度共发现可疑欺诈病例1126份，占比0.456%。同时，为了保证一药一售，防止出现假药和药品回流，在全省率先建成“药品追溯码”监管平台。通过监管平台，可实时上传药品追溯码与“新华网”进行合规性比对，比对通过的药品才能进行医保结算，2020年审核医保药品码75.22万个，异常数据3.24万个，异常率4.31%。

三、打造云上“医保大脑”，实现基金运行全方位监控。

　　2019年金华实现了医保结算系统市级集中，但原有历史数据仍存储在各县市系统中。为了提升全市医保宏观决策大数据分析能力，2020年开始，开发建设了金华医保数据智慧分析系统，让行政部门能从宏观、中观、微观三个层面，动态化掌握全市医疗保障制度运行情况。该系统通过对各类数据的有效整合和挖掘，为制定医保政策或政策调整时提供前瞻性分析，加强风险防范能力；通过对个体、群体甚至机构的行为模式进行更为准确的跟踪、分析和警示，提高医保审核监督的智能性、针对性和时效性；把大数据作为提高政府治理能力的主要手段，应用在数据报表服务、数据查询服务、自定义查询服务以及辅助决策服务、审核监督应用服务和医保信用服务等方面。目前，已将2015年到2018年散落在7县市的历史结算数据迁移到了平台数据仓，共迁移1.33TB的数据量，创建了每月定点医疗机构的费用情况、每种就医类型的费用情况、每种基金每月费用情况等7个主题应用。

文章标题: 创新数字化运用 实现基金监管全程智控
文章地址: //www.pedca.com/yaopin/490055.html
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