张先生因老年高血压长期服用硝苯地平缓释片（10 mg/ 片），每日2次、每次1片，血压控制良好。但近几日气温骤降，腾讯，张先生发觉有头晕、心悸等不适，故于下午5时自测血压，血压为170/110 mmHg，考虑加服硝苯地平缓释片。但因考虑到缓释制剂起效慢，故自行将硝苯地平缓释片碾碎后吞服，1h 后自测血压，血压降至140/90mmHg。
晚上7时，张先生自测血压发现，血压又升至160/100 mmHg，认为血压控制效果不佳，遂又碾碎1片硝苯地平缓释片吞服。半小时后，张先生出现头晕、头痛、恶心、心悸和胸闷症状，继而发生意识模糊，被家人送至医院急诊抢救。
患者由于短时间内连续服用了碾碎的硝苯地平缓释片，而碾碎的硝苯地平缓释片会突然释放出较大剂量的硝苯地平，由此诱发了心源性休克。
一位老年女性高血压病患者，清晨口服硝苯地平控释片后，降压不平稳，上午（特别是清晨）血压骤降，而下午血压回升。经详细询问，发现患者将硝苯地平控释片掰开服用而导致血压骤降。