必须看！宝鸡医保报销这8个问答

最近
#医保个人账户可以跟家人共享#
这个消息
让不少宝粉拍手叫好
不过
在医保的日常使用中
还有不少宝粉对
对“两病”和门诊慢特病的有关报销问题
弄不明白
对此
市医疗保障经办中心
进行了详细回应
从2021年1月1日起，我市城乡居民医保制度正式运行，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六统一”，全市城乡居民参保缴费和享受医保待遇实现完全统一。
具体如下
01
“两病”普通门诊用药保障哪些人员？
凡参加宝鸡市城乡居民基本医疗保险，并按时缴纳医疗保险费的城乡居民，确诊为高血压、糖尿病，需要在门诊采取药物治疗的“两病”患者。

02
“两病”普通门诊用药待遇标准是多少？
“两病”普通门诊设报销限额和基金支付比例，不设起付线。
1、报销限额。一个年度内，高血压、糖尿病患者发生的普通门诊药品费用基金最高支付限额为每人300元，同时确诊为高血压和糖尿病患者的普通门诊药品费用基金支付限额为每人600元，一个年度结束后清零，不结转。
2、支付比例。参保患者在定点医药机构发生的政策范围内“两病”普通门诊药品费用，基金支付比例为60%。

03
“两病”患者如何办理申请认定？认定时需提供什么资料？
符合“两病”保障范围内的患者提出书面申请，由统筹区内二级及以上公立综合定点医疗机构相关科室医师进行认定，符合认定标准的经医疗机构医保科签字盖章，在医保经办机构确认备案后，直接纳入“两病”门诊待遇享受范围。
患者认定时需持本人社会保障卡或身份证，有“两病”既往史的可提供相关就医、住院诊断证明。

04
“两病”普通门诊患者如何就医？
“两病”普通门诊患者用药实行基层医疗机构定点管理，并按履行协议情况建立动态退出机制。
“两病”参保患者按照就近、方便的原则自主选择具有“两病”定点资质的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）或社区卫生服务站（村卫生室）任何其中一家医疗机构进行登记备案购药，并享受“直通车”报销。

05
我市城乡居民门诊慢特病病种范围有哪些？
我市城乡居民门诊慢特病管理实行全市统一、一病一策、即时结算、年度封顶。
主要病种有：恶性肿瘤门诊放化疗 、慢性肾功能衰竭腹膜透析或血液透析、器官移植术后的排异反应 、慢性再生障碍性贫血、白血病、肝硬化（ 失代偿期 ）、系统性红斑狼疮 、运动神经元病 、 帕金森氏病（ 震颤麻痹 ）、精神分裂症、血友病 、慢性丙型肝炎干扰素治疗、学生儿童发生的苯丙嗣尿症 、糖尿病（ 含 I型糖尿病 ）、原发性高血压 、慢性活动性肝炎 、冠状动脉粥样硬化性心脏病 、脑梗塞后遗症 、脑出血后遗症 、多耐药性肺结核 、慢性肾小球肾炎 、甲状腺功能亢进症 、甲状腺功能减退症 、类风湿性关节炎 、慢性肺源性心脏病、癫痫、支气管哮喘、风湿性心脏病、慢性肾功能不全、慢性肾盂肾炎、银屑病、白塞氏综合症、阿尔茨海默综合症、强直性脊柱炎、大骨节病 、 中（重）度氟骨病 、慢型克山病 、脑瘫、慢性阻塞性肺病。
06
我市城乡居民申请门诊慢特病待遇时需提供什么资料 ，如何申请办理？
1、申请人社会保障卡或居民身份证；
2、近期二寸免冠照片2张；
3、近两年内二级以上医保定点医院住院病历及诊断证明；
4、检查化验报告单及相关病检单据。由相关科室临床医师根据门诊慢特病病种准入标准进行评审，对符合待遇享受条件的提出治疗措施或用药建议，进行登记备案后申请人从次日起享受门诊慢特病待遇。
07
城乡居民备案申请门诊慢特病后如何报销？
享受我市门诊慢特病待遇的城乡居民，可持本人社保卡或居民身份证，在定点医疗机构就医购药费用可直接报销。
08
城乡居民门诊慢特病待遇享受有等待期吗？
我市参保的城乡居民门诊慢特病患者，需连续在我市缴费满三年方可享受门诊慢特病政策。
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4月7日
国务院常务会议指出
下一步要深化医改
增强职工基本医保互助共济保障功能
将更多门诊费用纳入医保报销
进一步减轻患者负担

具体有四个方面的内容

01
逐步将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付。政策范围内支付比例从50%起步，适当向退休人员倾斜，今后随基金承受能力增强逐步提高保障水平。
解析：
现行的职工医保缴费模式被称为“统账结合”。按规定，职工个人缴纳的保险费全部计入个人账户，用人单位缴纳的保费中30%计入个人账户，70%计入社会统筹。总体上看，个人缴费比例一般为工资收入的2%，企业缴费比例为6%。
其中，个人账户主要用于参保人门诊费用支付；统筹基金则主要负责住院治疗的分担支付，即住院后可以用这部分资金报销。
此前，基本医保制度是以保住院为重心，2021年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达到80%以上，但是门诊保障比较薄弱，大部分门诊费用主要通过个人账户来支付，当遇到某些常见病费用很高时，单靠个人账户无法支付。
因此，将更多门诊费用纳入医保报销，有助于减轻参保人员的就医负担。
02
改进个人账户计入办法。在职职工个人缴费仍计入本人个人账户，单位缴费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施此项改革当年基本养老金平均水平的2%左右。
解析：
改革前，医保个人缴费的全部和单位缴费的30%计入个人账户。改革后，单位缴费部分全部计入统筹基金，不再划入个人账户。如此一来，进入个人账户的钱就变少了，那这一部分钱用到哪里了呢？
国家医保局2021年8月发布的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》曾指出，调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障， 新浪，提高门诊待遇。
中国社科院世界社保研究中心执行研究员张盈华此前表示，取消单位缴费划转个人账户部分，意味着医保基金社会统筹部分加大，增强了健康人向患病者的共济，对于健康者来说，日后自己生病也可获得来自社会成员之间更多的共济。
03
拓宽个人账户使用范围，允许家庭成员共济，可用于支付在定点医疗机构就医，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担费用，探索用于家属参加城乡居民基本医保等个人缴费。
解析：
之前，个人账户只能支付职工本人的医疗费用，大部分健康人群个人账户大量结余，而少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出、个人负担沉重。改革后，将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的个人负担费用。
清华大学医院管理研究院教授杨燕绥认为，医疗保险本质是社会互济，但个人账户共济能力差，年轻人、健康人用不了，老年人不够用，个人账户使用范围扩大，有助于加强家庭互济，一人参保保全家。
04
加强医保基金监督管理，完善稽核、内控等制度，严肃查处虚假住院、欺诈骗保等违法违规行为，完善与门诊共济保障相适应的付费机制。
解析：
医保基金是老百姓的看病钱、救命钱，有人却把医保基金看成“唐僧肉”，想方设法从中“滴漏渗透”，骗取医保基金。
数据显示，2021年，60余万家定点医药机构被检查，40余万家违法违规违约定点医药机构被处理，223.1亿元医保基金被追回。一半以上的定点医药机构曾在不同程度上存在基金使用问题。
随着加强医保基金监督管理，骗保等违法违规行为将受到更大力度的“强监管”。
原标题：《必须看！宝鸡医保报销这8个问答》
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