各市医疗保障局，各市（区）卫生健康委员会，各定点医疗机构：
现将《泰州市医疗保障定点医疗机构医保医师管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。
泰州市医疗保障局
泰州市卫生健康委员会
2021年7月31日
（此文主动公开）
泰州市医疗保障定点医疗机构医保医师管理办法（试行）
为进一步规范医疗保障服务行为，网易，加强医疗保障服务管理，构建和谐的医、保、患三方关系，建立健全医疗保障诚信体系，维护医疗保障基金安全，保障参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》、《江苏省社会保险基金监督条例》、《江苏省公共信用信息管理办法（试行）》等相关规定，结合我市实际，制定本办法。
第一章 总 则
第一条 本办法所称医疗保障定点医疗机构医保医师（以下简称“医保医师”），是指具有执业医师或执业助理医师资格，在我市定点医疗机构注册执业，并与医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）签订医保服务协议的医师。
第二条 按照属地管理原则，各市医疗保障行政部门主管本行政区域内的医保医师工作，经办机构具体负责本行政区域内医保医师的管理工作，定点医疗机构受经办机构的委托，承担本单位医保医师的具体管理工作。
第三条 建立医保医师协议管理制度，健全医保医师诚信体系，将医保医师管理纳入定点医疗机构服务协议管理和年度考评范围，与其所在定点医疗机构的医疗保障基金总额控制、费用结算等挂钩。
第四条 建立全市统一的医保医师库和记分管理档案，对医保医师实行动态管理。定点医疗机构应当将本单位医保医师信息录入医院信息管理系统，医保费用结算时按要求将相关信息传送至经办机构进行匹配。暂停服务协议的医保医师和非医保医师提供医疗服务产生的相关费用，或因定点医疗机构未及时更新医保医师信息发生的医疗费用，医疗保障基金不予支付。
第二章 资格与职责
第五条 具备下列条件的定点医疗机构医师，可申请医保医师资格：
（一）取得执业医师或执业助理医师资格，并在我市相应定点医疗机构注册；
（二）具有良好的职业道德和医疗执业水平；
（三）熟悉并自觉遵守基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助、长期护理保险等医疗保障政策规定，愿意为参保人员提供医疗服务；
（四）未发生违法违纪事件和重大医疗安全事故。
第六条 医保医师职责：
（一）规范书写医疗文书，确保医疗记录客观、真实、准确、及时、完整；
（二）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药；
（三）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不推诿、拒收病人，不以任何借口让参保人员提前或延迟出院；
（四）认真核验参保人员身份信息，执行住院实名制管理制度；
（五）使用目录外药品、诊疗项目和医疗服务设施时，事先向参保人员或者其家属说明并经其同意，急诊、抢救等特殊情形除外；
（六）协助医疗保障部门做好医疗保障政策宣传工作，配合医疗保障部门工作人员的检查；协助医疗保障部门对医疗服务行为的规范性、合理性进行稽核和检查；
（七）其他按规定应当履行的职责。
第三章 协议管理
第七条 定点医疗机构具有执业资格的在岗医师，按自愿原则，向所在定点医疗机构申请签订医保医师协议。定点医疗机构将符合条件的医师信息报当地经办机构备案。
第八条 纳入医保医师管理的医师，由执业地经办机构委托定点医疗机构法人代表与其签订服务协议。
第九条 经卫生健康行政部门许可多机构执业的医师，应当分别向执业所在定点医疗机构申请与执业地经办机构签订服务协议。
第十条 医保医师与定点医疗机构解除聘用关系的，所在医疗机构应当及时到执业地经办机构办理注销手续，解除医保医师服务协议。
第十一条 经办机构负责对医保医师进行政策培训，并对医保医师医疗服务行为进行考核评价。定点医疗机构应当制定本单位医保医师管理办法，定期对医保医师进行医疗保障政策及知识培训，每年一般不少于2次。
第四章 积分考评
第十二条 以自然年度为周期，对医保医师的违规医疗服务行为实行积分累计考评。每个记分周期初始分值为12分。医保医师有违规行为的，扣除相应的分值。扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分清零。医保医师因违规被暂停医保医师资格的时间不受自然年度限制。依据违规行为的严重程度，扣分分值设为12分、6分、2分三档。
第十三条 医保医师有下列情形之一的，一次（例）扣12分:
（一）通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式，骗取医疗保障基金的；
（二）参与或者帮助虚开票据，套取医疗保障基金的；
（三）违反医疗保障政策规定，危害参保人员利益造成恶劣社会影响或造成医疗保障基金重大损失的；
（四）故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响的。
第十四条 医保医师有下列情形之一的，一次（例）扣6分:
（一）串换药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录，把基金不应支付的费用纳入支付范围，造成医疗保障基金较大损失的；
（二）故意不核实患者身份，导致冒名住院造成医疗保障基金损失的；
（三）故意夸大、掩盖医疗事实，造成医疗保障基金较大损失的；
（四）对其他组织或人员欺诈骗取医疗保障基金行为知情不报、隐瞒包庇的；
（五）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展监督检查的；
（六）其他违反医疗保障政策规定，造成医疗保障基金较大损失的行为。
第十五条 医保医师有下列情形之一的,一次（例）扣2分：
（一）未按规定规范书写医疗文书的；
（二）违反《处方管理办法》开具处方的；
（三）违反医保目录药品限定支付范围用药的；
（四）违反因病施治原则，不合理治疗、不合理用药、不合理检查的；
（五）使用目录外药品、诊疗项目和医疗服务设施时，未履行告知义务被参保人员或其家属投诉的；
（六）不执行首诊负责制，推诿、拒收参保病人，以各种借口使参保人员提前或延迟出院的；
（七）串换药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录，把不应支付的费用纳入支付范围，造成医疗保障基金损失的；
（八）未按照医疗价格的规定和标准，分解收费、重复收费、超标准收费、自立项目收费的；
（九）对遭受意外伤害的参保人员，不如实记载受伤原因和经过的；
（十）不遵守慢性病、特殊病、特药等政策规定，造成医保基金损失的；
（十一）为参保人提供超出医疗机构等级或者执业范围的医疗服务的；
（十二）不按规定参加医疗保障部门或定点医疗机构举办的医疗保障政策、业务培训的；
（十三）一个记分年度内，在医保医师累计扣分6分以上（含6分）超过两人的科室担任主要负责人的；
（十四）将医保医师服务编码转借他人使用的或冒用其他医保医师服务编码的；
（十五）其他违反医疗保障政策规定，造成医保基金损失的行为。