北京协和医院妇产科沈铿：从价值医学角度看妇科癌前病变和交界性肿瘤
2021-02-05 17:53来源:健康界
原标题：北京协和医院妇产科沈铿：从价值医学角度看妇科癌前病变和交界性肿瘤
价值医学(Value-based medicine)是美国的Gary Brown医生在2002年提出的一个新的临床实践医学的理念，它一种建立在循证医学最佳证据基础之上，将患者所期望的生命价值与治疗费用有机结合的实践医学。价值医学的产生顺应了现代医学模式即生物-心理-社会医学模式的发展和新的健康概念的建立，代表了现代医学发展的趋势, 它将会对今后的医疗 改革和临床医学的发展起重要的推动作用。
中国医学科学院北京协和医院妇产科学系主任沈铿教授对妇科恶性肿瘤诊治中的价值医学论有独特见解，并进行系统而深入的阐述，本文的主题为从价值医学角度正确认识及合理治疗妇科的癌前病变和交界性肿瘤。
随着价值医学理念的引入，人们对妇科恶性肿瘤的诊治在观念上发生很大变化。预防为主、个体化治疗、关注患者的预后成为妇科肿瘤诊治的发展方向。将妇科肿瘤治疗重心前移，正确认识及合理治疗妇科的癌前病变和交界性肿瘤，体现了预防为主，防范为先的策略，代表了现代医学的发展趋势。从价值医学角度正确认识及合理治疗妇科的癌前病变和交界性肿瘤，应注意下列几个问题。
1. 统一认识，正确诊断
目前的观点认为， 妇科肿瘤的癌前病变和妇科交界性肿瘤在疾病的发生，进程和结局等方面都有本质的不同，应将两者区别开来。
癌前病变（Precancerous lesions）是一个细胞病理学的概念，传统的定义是指一类具有不典型增生和分化异常的细胞异常增生性病变，但没有浸润，也有称之为浸润前病变( Preinvasive diseases)。癌前病变的细胞通常具有和恶性肿瘤细胞相类似的分子生物学特点，比如：基因异常改变、细胞凋亡功能失常和细胞形态学异常等。因此，癌前病变细胞具有发展成恶性肿瘤细胞的潜能，癌前病变也具有发展为浸润性癌症的趋势。
一般认为，从癌前病变发展为浸润癌是个分阶段发展和逐渐演变的过程，需要10年以上甚至更长的时间。在此过程中，如果不进行干预和治疗，癌前病变将经历轻度、中度、重度等不同阶段的演变，最终发展为浸润癌。重度癌前病变是浸润癌发生前的最后一个阶段、也是阻断癌症发生最为关键的环节。以往在病理学上通常用细胞不典型增生来描述癌前病变。
但是，近20年来，病理学普遍采用上皮内瘤变( Intraepithelial Neoplasia )的名词代替沿用已久的上皮不典型增生。这种名词的改变体现了近年来对于癌前病变概念的进一步理解和认识的提高。越来越多的研究表明， 尽管上皮内瘤变发展到浸润癌是一个连续的过程，但是并不是所有的上皮内瘤变都是这样的结局。只有高级别的上皮内瘤变才是真正肿瘤性病变，才会发展为浸润癌;而低级别的上皮内瘤变不能完全归为肿瘤性病变， 病毒感染，炎症，放射治疗或异物等因素也会引起细胞的间变，当这些相关因素去除后，细胞的异常改变可以逆转。
从上皮内瘤变的角度，癌前病变是指正常的组织细胞发生了间变和异常增生并向癌症转化的过程。随着时间的延续和其他相关因素的影响，这些不典型增生(异常间变)的组织细胞有可能进展为癌症，但也有可能向正常的组织细胞逆转。根据上皮细胞的成熟度、细胞核的改变、核分裂的数量及分布将上皮内瘤变分1，2，3级，级别越高，发展为浸润癌的机率越大。
妇科肿瘤的癌前病变包括了外阴上皮内瘤变(VIN)，阴道上皮内瘤变(VAIN)和子宫颈上皮内瘤变(CIN)，近年来，还有人提出了子宫内膜上皮内瘤变(EIN)和卵巢上皮内瘤变(OIN)的概念。EIN和OIN的诊断存有争议，仍未得到统一；而CIN的诊断已被广为接受，研究亦最多，也最有意义。
交界性肿瘤（Borderline tumors）的诊断主要来自病理，病理的诊断标准是：肿瘤细胞的细胞核有明显异常，有丝分裂相介于良性细胞和恶性细胞之间， 复层不典型细胞团脱离原位， 但缺乏明显的间质浸润。无破坏性间质浸润是区别交界瘤与浸润癌的最重要标准。由此可见，交界性肿瘤是指肿瘤的一种特殊状态，肿瘤细胞较为稳定，可以持续存在，但不发生浸润，也不会逆转。妇科肿瘤最常见的交界性肿瘤是卵巢交界性肿瘤。
2. 适时干预，合理治疗