时间: 2022年10月27日 20:41 | 作者:朗依制药 | 来源: 医药资讯| 阅读: 174次
各县(市、区)人民政府,市经济开发区、城乡一体化示范区、港口物流产业集聚区管委会,市人民政府有关部门:
《周口市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。
2022年5月12日
周口市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则
第一章 总 则
第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度,更好解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担,根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(豫政办〔2022〕15号),结合我市实际,制定本实施细则。
第二条 坚持保障基本,实行统筹共济,切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡,保持政策连续性,确保改革前后待遇顺畅衔接。
第三条 坚持协同联动,健全门诊保障机制和完善个人账户制度同步推进,调整统筹基金和个人账户结构后,增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,提高参保人员门诊待遇。
第四条 市医保部门负责牵头组织实施我市职工医保普通门诊统筹有关工作,财政、卫生健康、人力资源社会保障等部门密切协作配合。
第二章 职工医保普通门诊统筹待遇水平
第五条 建立职工医保普通门诊统筹制度。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病(以下统称门诊慢特病)医疗保障工作的基础上,将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员。
(一)起付标准。基层定点医疗机构普通门诊统筹不设起付标准;二级及以上定点医疗机构普通门诊统筹起付标准按次设定,每次50元。
(二)支付限额。一个参保年度内,在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额为1500元,退休人员年度最高支付限额为2000元。普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。2022年度普通门诊统筹最高支付限额为年度最高支付限额的1/2。
(三)支付比例。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用,由职工医保统筹基金按比例支付,在职职工在三级定点医疗机构就医的支付比例为50%,在二级及以下定点医疗机构就医的支付比例为55%,退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点;参保人员办理家庭医生签约后,在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用,支付比例在以上基础上提高5个百分点。
(四)支付范围。将符合基本医疗保险规定的门诊费用,纳入职工医保普通门诊统筹基金支付范围。
第六条 参保人员办理基本医疗保险关系在职转退休,从办理之日次月起,为其变更统筹基金支付比例和年度最高支付限额。
第三章 个人账户使用管理
第七条 改进职工医保个人账户计入办法:
(一)在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;
(二)退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入,划入额度根据实施改革上一年度我市基本养老金月平均水平的2%确定,根据我市基本养老金月平均水平变化及医保基金可承受能力,市医疗保障部门会同相关部门可适时调整;
(三)关闭破产等企业退休人员个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入。
第八条 规范个人账户使用范围。个人账户的使用范围包括:
(一)主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用;
(二)可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;
(三)可用于支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。
第九条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第十条 参保人员办理基本医疗保险关系在职转退休,从办理之日次月起,为其变更个人账户划入额度和办法。
第四章 医疗服务与就医管理
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