医改盘点 | 2018-2020，医保制度改革走向“深处”

近日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务》，明确了今年下半年医改重点工作任务。虽然在篇幅上相较于往年有所精简，但内容上保持了一贯的既全面又具体、既分工明确又突出部门联动的作风。

新医改自2009年全面启动，至今已经是第11个年头，每年发布的医改重点工作任务已经成为当年医改工作的风向标。而就在2019年6月4日和2018年8月28日，国办分别印发了《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》和《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务》。今天就让我们梳理对比一下2018年到2020年三年间的深化医改重点工作任务中关于医保的部分，看看其中传递出那些医保制度改革的方向性信号。

注：深化医改重点工作任务分类参照《关于深化医疗保障制度改革的意见》形成“1+4+2”的总体改革框架，即分为健全待遇保障机制、健全筹资运行机制、健全医保支付机制、健全基金监管机制、协同推进医药服务供给侧改革和优化医疗保障公共管理服务共6个方面。

2018年深化医改重点工作任务医保部分

2019年深化医改重点工作任务医保部分

2020年深化医改重点工作任务医保部分

梳理发现，总体来看，2018年到2020年的深化医改重点工作中医保牵头开展的部分总体呈现3个特点：第一，高度强调“三医联动”，与医疗、医药高度相关的“医保支付方式改革”“协同推进医药服务供给侧改革”始终都占了很大一部分比重；第二，从探索试点、开展具体工作逐步向构建工作机制推进，比如从开展打击欺诈骗保到制定医保基金监管条例，从开展“4+7”试点到制定药品采购机制等方面的政策文件；第三，持续创新医保监管方式、优化医保治理模式，如开展基于大数据的医保智能监控，建设全国统一的医保信息平台等。

结合国家医保局成立以来开展的工作具体分析，可以更清晰地发现深化医改文件对医保制度改革工作的导向。

在健全待遇保障机制方面，我国已经基本建立起覆盖全民的医疗保障体系，因此现阶段的工作重点主要在于：一是清理制度探索阶段的遗留问题，比如推进职工医保个人账户改革、减少地方医保待遇水平不平衡等，尤其《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》发布后，预示着未来地方在医保支付目录和支付标准的权限将被大大收紧；二是持续完善保障体系，补短板、堵漏洞，包括建立重大疫情医疗救治费用保障机制，健全重特大疾病医疗保险和救助制度等。

在健全医保支付机制方面，改革路径一直较为清晰，即不断完善总额预算管理下的多元化医保支付体系。顶层设计上，健全医保基金总额预算指标合理确定、动态调整机制；实践层面上，30个试点城市推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，全国范围内扩大按病种付费的病种覆盖数量。同时，允许有条件的地区开展支付方式改革试点，探索更符合中国国情的医保支付方式，比如按病种分值付费、紧密型医疗联合体的总额付费等。

在健全基金监管机制方面，国务院高度重视医保基金的安全问题，近日印发的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（以下简称《指导意见》）是首次从国务院层面发布关于基金监管的相关文件。目前经过两年集中治理，已经在全国范围内形成打击欺诈骗保的高压态势，基金监管也由专项工作转为常态化工作。根据《指导意见》，未来五年内要基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，而在这个过程中，第一要加快出台医保基金监管条例，让基金监管工作有法可依；第二要建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，尤其要建立健全行刑衔接工作机制；第三要借助全国统一的医保信息平台的建设，全面建立基于大数据的智能监控制度。

在协同推进医药服务供给侧改革方面，三年来深化医改文件主要强调的工作有4方面：药品集中采购制度改革、医保目录动态调整、医用耗材价格治理、医疗服务价格改革。药品集中采购制度改革从2018年下半年启动试点以来，一方面推动形成了“国家负责过评品种，各省负责未过评品种”的常态化带量采购格局，同时，也借此构建了医保药品支付标准的雏形，进一步利用医保的杠杆作用调整药品市场价格形成机制。医保目录动态调整则已经形成较为成熟的工作模式，基本可以实现每年开展一次谈判准入工作，2020年的谈判准入或将于下半年启动；并且随着《基本医疗保险用药管理暂行办法（征求意见稿）》的发布，目录准入工作将更加规范。医用耗材价格治理目前主要为省级层面针对临床用量较大、价格较高的产品探索带量采购；国家层面，则致力于通过“编码可比对，平台全透明，销售零差率，准入管一批，招采降一批，支付标准规范一批”的综合举措开展治理工作，耗材编码数据库的发布，近日启动的冠脉支架集中带量采购试点，以及《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法（征求意见稿）》发布都是这个治理框架中的组成部分。

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