“经调查，太和县第五人民医院(北区)涉嫌存在‘包吃包住、免费体检、车接车送、降低入院标准’等诱导住院、虚假病历、冒名顶替、过度治疗、不合理用药等现象，康复医学科有减免患者医疗自付费用、补贴餐费现象，北区所有收治患者均有补贴餐费现象，涉及违规金额212.73万元。”日前，安徽省阜阳市医保局通报5起涉嫌欺诈骗保行为，太和县第五人民医院(北区)等4家医院被解除医保结算协议，多名责任医师受到严肃处理，违规金额被追回。案件移交公安机关处理。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。记者从国家医保局获悉，2020年，全国医保系统深入开展打击欺诈骗保专项治理和飞行检查，全年共处理违法违规医药机构39万家，追回医保资金223.1亿元。
欺诈骗取医保基金的花样有哪些？一些党员干部和公职人员在其中扮演了什么角色？针对医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，如何建立和强化长效监管机制？
诊断是假的、病人是演的、病房是空的，医保基金欺诈骗保案件频发
“中介专车搜罗老人送往医院”“医生‘量身定做’假病历”“有人一年免费住院9次”……2020年底，安徽省太和县多家医疗机构涉嫌骗保问题被曝光，中介搜罗人员住院、医院诱导患者住院、假患者领钱住院的灰色利益链，引起了广泛关注。
事实上，此次被曝光的欺诈骗保事件并非孤案。在一些案件中，诊断是假的，病人是演的，病房是空的。2018年11月，辽宁省沈阳两家民营医院通过雇“病人”虚假住院、伪造病历来骗取医保基金被曝光；2019年3月，安徽省阜阳市阜阳双龙医院收买病人骗取医保基金案等8起案件被曝光；2020年7月，山西省运城仁爱医院通过挂床住院、虚记医疗服务费用骗取医保基金等5起案件被曝光。
那么，欺诈骗保的灰色利益链是如何运作的？
“以往查处的案例显示，招揽的人员住院后，医院会通过替换药品、虚开理疗项目和次数以及挂床住院、虚假手术等多种方式获取非法利益。”办案人员介绍，按照医保的相关规定，在参保人住院后，报销费用是由医院与医保管理部门结算，而虚假治疗得来的报销费用就会归入医院。
以太和县多家医疗机构涉嫌欺诈骗保问题为例，按照《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)》等有关规定，根据医院层级不同，城乡居民基本医疗保险的住院报销比例从70%至85%不等。
“事实上，医院的收入不止这一笔，通过替换药品、虚假手术所产生的剩余药品以及一次性医疗耗材会重新入库，这也是一笔不小的收入。”办案人员说，而这些不法收入中的一小部分就用来支付给中介和假患者。一个流程下来，医院、中介、假患者都捞到了油水，老百姓的医保基金却在兜兜转转中被骗走了。
不止如此，医疗保险体系涉及医疗服务供应方、医疗服务需求方以及医疗保险基金管理部门等多方主体，环节多、链条长，风险点多、监管难度大，骗保行为花样众多。
“2020年以来，通过专项治理和飞行检查，发现了诸多医疗机构违规违法问题，涉及内外勾结骗取医保基金行为。”国家医保局基金监管司相关负责人介绍，比如医疗机构及其工作人员虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，与参保人员共同骗保，或者医疗机构及其工作人员为参保人员提供虚假发票骗保，或者医疗机构及其工作人员为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇骗保等等。
个别党员干部和公职人员参与其中，内外勾结骗取医保基金
“依那西普的单支价格非常高，通过门诊自费购买经济压力比较大，我便想着通过住院的方式结算依那西普的费用。”在公职人员参与的骗保中，类似柴多这样利用职务便利监守自盗的并不少见。
柴多，青海省第五人民医院原院长，任职期间因患病治疗需注射依那西普药品。柴多向医院药房了解得知医院未采购该药品后，便安排医院购进依那西普药品。
非医疗保险报销药品如何报销？柴多想到了挂床住院与串换。据负责给柴多办住院手续的医院干部保健科主任谭某介绍，“我会给他(柴多)的住院医生说一声，院长要换药，所以住院医生开药时便会注意尽可能多开医保报销药，把比例开到最大。等该次住院开的药费差不多达到2万元，时间上也不允许再挂床的时候，就由我们科的人给他办理出院手续。”
药费则用等额的医保报销药品和自费药品进行串换，截至2019年3月，柴多共使用自费药品109支，套取医保资金221270元。2020年，已被“双开”的柴多被判贪污罪、受贿罪，数罪并罚决定执行有期徒刑11年，并处罚金人民币60万元。