如何控制医疗费用不合理增长？宁夏有“大招”

全民医保在医改中发挥着基础性作用。新一轮医改中，各地不断探索医保支付制度改革。记者近日随国家卫生计生委赴宁夏调研时了解到，宁夏通过医保支付方式改革促进医院因病施治，控制不合理医疗费用增长，从而减轻人民群众就医负担，提高医保基金使用效率。

盐池县人民医院结算窗口

医保基金包干预付 医院不用垫资

今年4月，62岁的盐池县居民周梅（化名）因患糖尿病在盐池县中医医院住院治疗，住院总费用1864元，经过医保报销和民政救助之后，最终自己只承担69元。值得注意的是，从住院到出院，只发生了一次费用结算，即在出院时支付自费部分，期间不用周梅亲自跑腿。

2021年，宁夏自治区“创新支付制度、提高卫生效益”试点项目在盐池启动。周梅所就医的盐池县中医院就在改革范围之列。由于医保基金由“后付制”变为“预付制”，医院不用先为住院患者垫资，年底再向医保中心“报销”，而是每个季度先行获得医保中心划拨的一笔金额，患者也就相应可以先住院、后付费。

具体而言，盐池县推行的是县级医院住院包干预付，依据上一年度病种和住院费用确定住院包干总费用，按季度预拨70%，剩余30%根据绩效考核结果兑现。除县医院外，还推行乡村两级门诊包干预付。依据上一年度乡村两级医疗机构人均服务量和次均门诊费用标准，确定基本医疗人头费标准。年初由医保部门将乡村两级基本医疗门诊包干经费打包给乡镇卫生院，按季度划拨60%，再由乡镇卫生院对村卫生室门诊包干经费进行预拨和监管，剩余40%经费以绩效考核形式兑现。

结余可留用 医院严控不合理医疗费用

预付的医保基金，在实际花费中超支了怎么办？按照规定，如有超支，由医疗机构和医保中心分比例承担。若有结余，只要医疗机构完成规定服务量，合理结余部分可以留用。

“这对医疗机构是一种激励。”盐池县人民医院副院长魏永军看来，这一举措让医院有动力去严控医疗费用不合理增长，降低医疗成本，“如果多检查、滥用药，患者的次均医疗费用就会增加，医保基金花超了，还得自己贴补。”

住院包干预付制对县级医院提升医疗服务质量也是一种鞭策。按照规定，由县级医院按照病情需要帮助患者选择三级医院或专科医院转诊，其医疗费用从县级医院总包干预算中支出。“如果县级医院接不住患者，都往上转诊，医保基金同样会花超。这就鼓励县级医院主动改善服务质量和效率，吸引患者尽可能留在县级及县以下医院住院，从而降低医疗成本。”魏永军说。

中国社会科学院人口与劳动经济研究所社会保障研究室主任、副研究员陈秋霖将这一机制评价为“让医疗机构成为控制不必要医疗费用的主体，有了节约成本的内生动力。”

盐池县副县长马瑞英认为，支付制度的改革是多方获益。医保基金提前包干预付，年初就明确年内支付的费用总额，使县内医保基金管理使用的风险明显下降，医保基金的使用保持在安全可控的范围内。对于医疗机构而言，则减轻了垫支费用的负担和压力，质量考核结果和包干经费挂钩，百度，促使医疗机构转变服务观念，主动改善和提高服务质量。对于医务工作者，医院将部分成本结余用于提高员工收入，拉大了收入差距，医务人员工作积极性和主动性不断提高。

那么，医院会不会为了控制成本，给患者的治疗打折扣？“医院对医疗质量有考核体系，还有涉及到治愈率、好转率、死亡率的评价。 合理控费是要在保证医疗质量的前提下进行。”魏永军说，“况且，医生是干良心活儿的，是靠手艺吃饭的，收治的病人要是老也好不了，对医生的名誉也是个影响。”

医保基金包干预付制能否推广？“这还需要实践检验。”中央财经大学卫生财经研究所副所长、副研究员徐凤辉说，“但宁夏是包干预付制推广的先行者，为其他地区支付方式改革提供了一种可供借鉴的新模式。”

降低药品和耗材占比 患者看病负担减轻

2021年5月，国务院将宁夏纳入全国省级综合医改试点省区。宁夏积极推行医保支付方式改革，在全区所有基层医疗卫生机构全面实行门诊统筹按人头包干预付制，在吴忠、中卫、固原市推行总额包干预付制，在银川、石嘴山市实行住院医疗费用总额控制下的按病种分值付费结算制度。

医保支付方式改革给医疗机构带来了控制不合理费用增长的动力。据了解，石嘴山市第二人民医院专门成立药品耗材监督办公室，制定药占比、耗占比考核指标，对活血化瘀药、辅助营养性药、抗生素等不合理用药列出清单，重点检查监控，对连续三个月排名前三的药品给予停药处理；对耗材逐一摸排，可用可不用的一律不用，必须使用的限定使用范围，严防耗材乱用。

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