各县、区人民政府，市政府各部门、各直属单位：
《蚌埠市推进建设医疗保障基金监管长效机制实施意见》已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻实施。
2021年9月16日
（此件公开发布）
蚌埠市推进建设医疗保障基金监管
长效机制实施意见
为加强医疗保障（以下简称医保）基金监管工作，严厉打击欺诈骗保违法犯罪行为，全面提升医保治理能力和水平，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》，结合我市实际，制定本意见。
一、工作目标
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神，严格落实党中央、国务院关于医保基金监管的决策部署，按照省委、省政府工作部署，将医保基金监管作为医保工作的“生命线”，深入推进医保基金监管制度改革。综合运用行政监管、协议管理、智能监控、网格化监管、社会监督、信用管理、第三方评估等手段，进一步强化联合监管，压实主体责任，健全监督检查制度，推进综合治理。对欺诈骗保问题严处快查、全面清查、深挖彻查、回头倒查、人事同查，实现对医保基金使用全过程、全周期、全链条、全系统、全方位监管。加快形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位、多层次监管格局，切实维护医保基金安全，提升医保基金使用效率，推进医保事业持续健康发展。
二、工作举措
（一）强化常态化监管机制。
1．严格定点协议管理。切实加强医保经办机构内控制度建设，规范医保服务协议管理。在定点医药机构资格评估过程中，坚持严格审核把关，对存在财务制度不健全，造成无账可查、无源可溯等情况的不予定点。经查实存在严重欺诈骗保等重大违法违规行为的，按照协议约定解除医保协议，并依法依规严肃查处。（责任单位：市医保局）
2．强化定点协议考核。经办机构或其委托符合规定的第三方机构，对定点医疗机构开展绩效考核，建立动态管理机制。强化年度检查考核的奖惩激励机制，考核结果与总额预算、质量保证金退还、年终清算、协议续签等挂钩。将医保年度检查考核结果纳入卫生健康部门对公立医疗机构的综合目标考核内容。（责任单位：市医保局、市卫生健康委。排在第一位的是牵头责任单位，下同）
3．加强基金风险预警。加强对定点医疗机构医疗费用的分析，每季度根据医保基金运行情况发布风险预警。对无正当理由超序时支出进度10%的定点医疗机构采取约谈提醒、暂缓支付；对无正当理由超序时支出进度20%的定点医疗机构采取专项检查、暂停拨付、限期整改等措施。必要时通过补充协议等形式明确双方费用管控的权利义务。（责任单位：市医保局）
4．强化医保医师管理。实行医保协议医师积分管理制度，对违反协议约定的医保医师，按规定进行扣分，扣完年度积分即暂停其医保医师资格。定点医疗机构要建立健全医保医师管理激励和约束机制，将医保医师执行医疗保险政策、履行服务协议及参保人员评价满意度等情况，与其年度考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩。（责任单位：市医保局、市卫生健康委）
5．坚持全覆盖检查。严格落实属地管理责任，各级医保部门统筹经办机构力量，每年对区域内定点医药机构上一年度医保基金使用情况至少开展一次全覆盖现场检查。市医保局对各县区全覆盖检查落实情况进行抽查。（责任单位：市医保局）
6．开展市级直查。市级医保部门按照“双随机一公开”的原则，针对智能监控、数据筛查中可能存在安全风险的定点医药机构；对群众投诉举报、各级部门转（交）办的问题线索等，采取“四不两直”方式，开展突击检查。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、市公安局等）