时间: 2022年12月18日 09:21 | 作者:朗依制药 | 来源: 医药资讯| 阅读: 198次
山西省医疗保障局
山西省财政厅
山西省卫生健康委员会
关于印发《职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》的通知
晋医保发〔2022〕12号
各市医保局、财政局、卫生健康委:
为贯彻落实《山西省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施意见》(晋政办发〔2021〕103号),增强职工医保门诊共济保障功能,更好解决参保人员门诊保障问题,切实减轻医疗费用负担,省医保局、省财政厅、省卫生健康委研究制定了《职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》,现印发给你们,请认真贯彻执行。
山西省医疗保障局
山西省财政厅
山西省卫生健康委员会
2022年10月9日
(此件主动公开)
职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法
第一章 总 则
第一条 为完善职工基本医疗保险制度,增强门诊共济保障功能,切实减轻参保人员门诊医疗费用负担,根据《山西省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施意见》精神,制定本办法。
第二条 本办法适用于参加山西省职工基本医疗保险且有医保个人账户的参保人员(以下简称参保职工),在定点医药机构发生的普通门诊医疗费用管理。
第三条 职工基本医疗保险普通门诊统筹(以下简称“职工医保门诊统筹”)遵循以下基本原则:
(一)坚持保障基本,用于保障参保职工因常见病、多发病在门诊就医发生的医药费用支出;
(二)坚持统筹共济,量入而出,合理确定待遇,保障适度公平;
(三)坚持倾斜基层,对乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生室、医务室、门诊部和诊所等定点基层医疗卫生机构采取医保倾斜支付政策,促进医疗资源的合理配置。
第四条 省级医疗保障行政部门负责全省职工医保门诊统筹相关政策的制定,并根据基金运行情况及参保职工门诊医疗费用负担情况,对职工医保门诊统筹待遇标准进行动态调整。各统筹地区医疗保障部门负责职工医保门诊统筹的管理和经办,对定点医药机构实行协议化管理,进行日常检查、监督和考核。
财政部门要依照社会保险基金财务制度做好基金管理、财务监督等相关工作;卫生健康部门要指导医疗机构提供安全、合理、便捷的诊疗服务,协同做好职工医保门诊统筹工作。
第二章 基金管理
第五条 职工医保门诊统筹所需基金按年度从职工基本医保基金中列支。用人单位及参保职工不另行缴费。
第三章 保障范围和待遇标准
第六条 职工在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用,以及在定点零售药店门诊处方外配购药发生的符合规定的药品费用,网易,由职工医保统筹基金按规定支付。
第七条 职工医保门诊统筹执行基本医疗保险药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目目录。参保职工在门诊使用乙类药品和医疗服务项目时,应先按规定比例自付,再按规定享受相关待遇。
第八条 职工医保门诊统筹设立起付标准和年度最高支付限额。
参保职工在三类收费价格医疗机构、二类收费价格医疗机构、一类收费价格医疗机构就诊,门诊统筹起付标准分别为30元/次、50元/次、80元/次,符合规定的医疗费用由统筹基金按规定比例支付。
在一个自然年度内,在职职工年度最高支付限额为1800元、退休职工2000元。支付限额不结转、不累加到次年度。统筹基金支付普通门诊统筹的额度不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。
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