作者：肖湛，法律背景，具有在医疗大健康领域从事运营管理及投资的经验，擅长行业分析与产业落地模式研究。本文1万6000字，在原文上略有删减。
中国的商业健康险在医疗健康领域存在定位不清、盈利模式不清的现状。商保解决不了医保的问题，因此商保补充医保这条路，不能作为主要的发展路径。而被许多人吹捧的美国的HMO模式就是美国版的医保，自身也不能解决医疗健康问题，因此也不能成为商保的模仿对象。
笔者认为，健康管理是中国商保的主战场，健康管理是商保应当开拓的最重要的业务范围之一。为处理好在现有的医疗医保系统上建立一套独立运行逻辑的健康管理系统的工作，商保需要根据绩效原则对健康管理进行投资，并构建“医保对接平台”、“健康管理服务平台”、“客户运营服务平台”以及“保险代理人培训平台”。
备注：为表述方便，本文以下“商保”仅指代“商业健康险”。
一、中国商业健康险不能解决医保的问题
中国的商业健康险存在定位不清晰的问题，以至于在转型到医疗健康产业中尚没有发展出适合的商业模式。笔者认为首要的问题是要弄清楚中国目前对商保补充医保的这个定位包含什么内涵、医保需要什么、而商保为补充医保具体做了哪些事，定位的偏差可能会导致什么问题。其次是要弄清楚商保与医保的关系到底是什么。在分析这些问题的基础上，笔者得出了商保和医保“各管一块”的结论。
（一）医保面临的形势及问题
1、人口老龄化加剧了医保资金入不敷出的压力
（1）老年人生病治疗的费用持续上升，且存在突然爆发的风险
第一是慢性病、癌症等疾病的医疗费用。根据我国卫健委的统计，目前在我国约2.49亿的老年人中有超过1.8亿患有慢性病。慢性病具有病程长、难治愈等特点，许多老年人需要终身服药、治疗。
第二是老年人患大病、重病的概率高，而且随着人的寿命增长，停留在老年期的时间势必会变长，这也会大大增加医保为老年人群体支付医疗费用的概率和比重。根据相关的研究，一个人一生中的医疗费用可能有高达90%是用于生命末期、临终期的抢救和治疗，可以想象医保的支付压力是不可估量的。
第三是为老年人的护理付出的成本。整个社会为适应老年人医疗问题而支付的成本是一个难以估量的庞大数字。比如，我国的失能、部分失能老年人约4000万，如果加上失智老年人可能会达到5000万人甚至更多，未来的整个老年人群体需要大量的护理、康复、心理、上门照护等人员和设施，其中有些费用大概率会需要医保进行支出，比如康复护理的费用等。
随着越来越多的人进入老年人状态、老年人基数的整体增大，患病和需要医疗服务的老年人口的占比可能会增大。另外由于基数大，进入老年人状态的人口可能会突然大量增长，从而导致在医保的支出上造成数量级的放大，甚至有支出突然暴涨的风险。
（2）随着劳动人口的减少，缴纳医保的人少了，医保的资金池随之萎缩
我国的社保为法律强制性缴纳，但是主要的资金来源是雇主单位和个人共同缴纳，因此在医保的资金池增长方面，目前还是以青壮年劳动人口为主力，总的资金流入量受雇主单位与劳动者个人协商的缴纳比例和意愿所影响。因此，就医保的筹资来源而言仍然较为单一，会受到劳动人口总量、缴纳比例、雇主意愿、劳动市场繁荣程度等影响。
整体上，随着劳动人口的减少，医保的资金池存在缴费人数逐渐减少导致的风险。
2、医药等流通环节使医疗费用成倍增加
医疗救治费用高昂的其中有一个主要原因就是药品、器械等产品的价格问题。具体体现在，一款药品或者医疗器械，其从生产出厂到最终患者买单，可能价差会高达数十倍甚至百倍。而如果是特别稀缺的特效药等，甚至可能“一药难求”，从而衍生了黄牛、加价、走私等情况，为患者带来更多的不便。
药品流通环节成本高昂，根据相关的研究，我国的药品流通成本占药品总价的45%左右，这在很大程度上影响了药品向最终患者和医保等最终支付方的医疗支出。
整体上，医药等流通环节对医疗费用有几何级数的影响，缩减1%的成本，在消费端则可惠及无数人、减少无数医疗费用，因此涉及利益极广，非一时、一人可解决。
同时，从目前全球范围的趋势看，医学和医疗技术本身具有高端化、昂贵化的趋势，越来越贵的医疗诊疗手段带来的医疗费用增长，包括创新的药品、医疗器械以及最尖端的治疗方法，高昂的研发成本及传统医疗产品的推广手段、以及对于“高精尖”医疗技术的需求增长，让各国的医疗费用支付方均需面对增长的挑战。
3、医院盈利模式造成的过度医疗问题
（1）医院的营利性问题
我国针对公立医院的运营管理体制一直在改变，公立医院从最初的完全公益性、到放开市场化的尝试都引发了大量的社会问题。