青岛调整医保支付政策 促进分级诊疗体系建设

　　青岛市近日出台文件调整医保支付政策，通过适当拉开不同级别医院起付差距，提高基层医院市内转诊患者大病保险报销比例，优化双向转诊医保支持政策，建立转出转入医院联动机制，深化医保支付方式改革等综合举措，积极发挥医保对医疗资源配置的引导作用、对人民群众医疗健康的保障支撑作用，促进青岛市加快形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系。

　　适当拉开起付线差距 缓解大医院资源紧张

　　近年来，在国家、省、市关于推进分级诊疗体系建设和深化医保支付方式改革相关文件中，均明确提到要发挥医保支付杠杆作用，对参保人在不同级别医疗机构就医实行差异化的医保支付政策。

　　在广泛征求社会各界意见和反复研究论证的基础上，自2020年1月1日起，适当提高部分三级甲等综合医院起付标准，拉开各级定点医院医保起付标准差距，参照国内省内同类城市情况，青医附院、市立医院、中心医院、海慈医院、齐鲁医院（青岛）、解放军971医院等6家三级甲等综合医院的医疗费起付标准由目前的800元提高到1000元，这一标准在省内与济南持平，低于杭州、宁波等省外城市，其他三级综合医院和专科医院，维持原起付标准800元不动。

　　调整后，青岛市各级医疗机构的起付标准形成四个档次：6家三级甲等医院为每年1000元，其他三级医院为800元，二级医院为500元，基层医疗机构为200元。一二级医院与6家三级医院之间的差距进一步拉开，有利于三甲医院集中医疗资源收治重症患者，在一定程度上缓解大医院“住院难”问题。

　　提高基层医院市内转诊患者大病保险报销比例

　　根据国家、省、市关于推进分级诊疗体系建设相关要求，特别是贯彻落实国家确定的“县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县”这一基本要求，引导参保人由基层医院向三级医院转诊，将轻病患者留在基层，形成良好就医秩序。自2020年1月1日起，采取市内转诊“正向激励”政策，即对全市参保职工和参保居民，经具有市内转诊资格的基层定点医院（名单详见附件1）转诊到三级医院住院治疗的，大病保险支付比例提高5个百分点，以体现对重病患者转诊治疗的倾斜保障；未经转诊自行到三级医院住院治疗的，其医疗费报销比例不予提高。据测算，此项调整预计将减轻市内转诊患者负担1200余万元。

　　综合施策促进分级诊疗

　　在上述市内转诊正向激励政策的基础上，青岛推进建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。

　　一是明确市内转诊有效期。因同一疾病需再次到转诊医院治疗或复查的，其首次转诊核定手续半年内有效，超过半年的需再次办理转诊手续。

　　二是鼓励开展双向转诊。对按规定办理市内转诊住院的，转诊前后两次住院视同一次住院收取起付标准，其中基层转上级医院的参保患者收取起付线补差，上级医院下转的患者免收起付线。建立转出转入医院联动机制，对经基层医院同意上转的患者建立“绿色通道”，上级医院适当预留床位优先安排住院；上级医院对下转患者提供跟踪治疗方案，基层医院优先安排后续康复医疗及长期医疗护理等服务。鼓励各区市医联（共）体内部建立健全基层首诊、双向转诊优惠保障制度。

　　三是深化医保支付方式改革。在全面实施医保基金总额预算管理的基础上，结合区域卫生规划医疗机构设置、医联（共）体建设、医疗服务数量质量等因素，总额控制指标向基层医疗卫生机构等适当倾斜。扎实做好按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作，进一步明确三级医院和一、二级医院服务功能定位，逐步实现同城、同病、同治、同质、同价支付管理，促进全市分级诊疗体系加快形成。

　　调整异地转诊报销规定

　　综合考虑参保人异地就医需求多元化、居住工作状态变化等因素，青岛市对参保人市外异地转诊报销相关规定进行了调整。自2020年1月1日1起，参保人离开本市到异地就医时，按规定应到本市具有异地转诊资格的医院（名单详见附件2）办理转诊手续，并按以下两种情况进行管理：

　　一是对按规定办理了异地转诊手续的，维持原规定不变，即比照本市同级医院降低5个百分点予以报销；

　　二是对未办理转诊手续而自行去外地医院住院治疗的，按医疗费用高低确定报销比例：统筹范围内医疗费用在4万元及以上的，比照本市同级医院降低15个百分点予以报销；统筹范围内费用在4万元以下的，比照本市同级医院降低25个百分点予以报销。

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