为减轻我市参保人医疗费用负担，提高医保基金使用效率，科学合理利用现有医疗资源，经充分调研，广泛征求意见，现将《清远市基本医疗保险门诊特定病种管理规定》印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的问题，请向我局反映。
清远市人力资源和社会保障局
2021年12月31日
清远市基本医疗保险门诊特定病种管理规定
第一章 总 则
第一条为了减轻我市参保人医疗费用负担，提高医保基金使用效率，科学合理利用现有医疗资源，根据《关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见》（粤劳社函〔2006〕1446号)、《关于做好严重精神障碍医疗保障工作的通知》（粤人社明电〔2021〕63号）、《清远市城乡居民医疗保险实施办法》（清府办〔2021〕76号）和《清远市城镇职工基本医疗保险实施办法》（清府办〔2021〕4号）规定，结合本市实际，制定本规定。
第二条本规定适用于符合享受我市门诊特定病种条件，且已参加我市城镇职工医疗保险或城乡居民医疗保险的正常缴费参保人（以下简称“参保人”）。
第三条门诊特定病种全市统一政策、分级管理，所发生的医疗费用由医疗保险基金与参保人共同承担。
第四条社会保险经办机构按本规定加强对定点医疗机构监管，进行门诊特定病种费用结算；并对享受门诊特定病种的参保人，定期进行复查，复查结果作为是否继续享受相关医保待遇的依据。
第五条定点医疗机构严格执行卫生行政部门的诊疗常规、处方管理等规定，做到合理检查、治疗。
第六条门诊特定病种支付范围严格按照《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》和《处方管理办法》的规定执行。
第七条具有门诊特定病种认定条件的医疗机构必须严格按本规定进行门诊特定病种认定工作。
第二章 门诊特定病种范围及年度支付限额
第八条门诊特定病种包括：门诊指定病种、门诊特殊病种、门诊补助病种。
（一）门诊指定病种：
1、恶性肿瘤放、化疗，肝癌术后抗病毒治疗，乳腺癌、前列腺癌术后内分泌治疗，药物靶向治疗。
2、尿毒症：限血透、腹透。
3、肾移植术后抗排斥治疗。
4、肝移植术后抗排斥治疗。
5、骨髓移植的术后抗排斥治疗。
6、血友病。
7、重型地中海贫血或海洋型贫血。
（二）门诊特殊病种：
序号
病种名称
职工限额
（元/年）
居民限额（元/年）
1
再生障碍性贫血
20000
10000
2
肝硬化（失代偿期）
6000
3000
3
恶性肿瘤（非指定病种）
6000
3000
4
糖尿病
2300
1000
5
冠心病
2300
1000
6
原发性高血压（Ⅱ级以上）
2300
1000
7
脑血管病后遗症
2300
1000
8
系统性红斑狼疮
2300
1000
9
类风湿性关节炎
2300
1000
10
精神分裂症
2300
1000
11
分裂情感性障碍
2300
1000
12
持久的妄想性障碍（偏执性精神病）
2300
1000
13
双相（情感）障碍
2300
1000
14
癫痫所致精神障碍
2300
1000
15
精神发育迟滞伴发精神障碍
2300
1000
16
帕金森症
2300
1000
17
慢性阻塞性肺疾病
2300
1000
18
癫痫
2300
1000
19
强直性脊柱炎
2300
1000
20
艾滋病
2300
1000
（三）门诊补助病种
序号
病种名称
补助标准
1
白内障
600元/眼
2
狂犬疫苗
150元/例
3
肺结核
1600元/人
4
丙型肝炎
职工最高限额40000元/年，
居民最高限额30000元/年。
5
生长激素缺乏症
职工最高限额30000元/年，
居民最高限额22000元/年。
6
进行性系统性硬化症
职工最高限额12000元/年，
居民最高限额9000元/年。
7
肺淋巴管平滑肌瘤
职工最高限额16000元/年，
居民最高限额12000元/年。
第三章 门诊特定病种认定机构及流程