湖南省医疗保障局湖南省卫生健康委员会
关于印发《湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法》的通知
湘医保发〔2021〕34号
各市州医疗保障局、卫生健康委：
为进一步提升医保谈判药品供应保障水平，维护医保基金安全，保障参保患者利益，提高医保基金使用效率，经研究，制定《湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法》，现印发你们，请贯彻执行。
湖南省医疗保障局
湖南省卫生健康委员会
2021年8月9日
湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法
第一章 总 则
第一条 为进一步保障医保谈判药品的落地实施，更好地满足参保患者的购药需求，提高谈判药的可及性，根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》(国家医疗保障局令第1号)和《国家医保局 国家卫健委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》(医保发〔2021〕28号)文件规定，制定本办法。
第二条 “双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。
第三条 纳入“双通道”管理的药品(以下简称“双通道”管理药品)为临床价值高、患者急需、替代性不高，适合定点医疗机构门诊和定点零售药店渠道供应保障，原则上通过谈判机制纳入医疗保险支付范围的药品。
第四条 “双通道”管理药品采取按通用名目录管理的模式，通用名纳入“双通道”管理药品目录范围后，同通用名、同质量层次、同医保目录剂型的药品按企业自愿申请的原则，经相关程序并确定支付标准后，纳入“双通道”使用管理范围。
第五条 “双通道”管理药品的保障对象为参加我省城镇职工或者城乡居民医疗保险，正常享受医保待遇的人员中符合“双通道”管理药品使用限定支付范围的患者(以下简称“参保患者”)。
第六条 全省执行统一的“双通道”管理药品目录和支付政策，各地不得自行制定目录或者以任何形式变通增加目录内药品，不得自行调整目录内药品的限定支付范围和待遇标准。
第七条 省级医疗保障行政部门负责建立“双通道”管理药品医保管理机制，确定和调整“双通道”管理药品目录品种、待遇标准和支付办法。市州及以下医疗保障行政部门负责“双通道”管理药品相关政策的实施，并对定点医药机构“双通道”管理药品的使用行为进行监管。各级医疗保障经办机构负责按政策规定及时结算和支付“双通道”管理药品费用，并承担相关的统计监测、信息报送等工作。
第八条 各级卫生健康部门负责指导各定点医疗机构根据功能定位、临床需求和诊疗能力等及时配备、合理使用“双通道”药品，不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响“双通道”药品配备、使用。督促各定点医疗机构根据“双通道”药品目录调入、调出药品情况，及时召开药事管理会议，对本医疗机构用药目录进行调整和优化。
第二章 待遇标准
第九条 “双通道”管理药品在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的单行支付政策，“双通道”管理药品费用支付不设立起付线，住院结算时不纳入分段政策支付。一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的药品费用，根据“双通道”管理药品医保支付标准城镇职工按70%的医保报销比例、城乡居民按60%的医保报销比例，先由基本医疗保险统筹基金支付，超统筹基金年度支付限额后，参加了城镇职工大病互助或者城乡居民大病保险的，由城镇职工大病互助或者城乡居民大病保险按规定支付，“双通道”管理药品的个人自付费用不再纳入大病互助或者大病保险支付范围。
“双通道”管理药品实际报销金额计入年度城镇职工或者城乡居民医疗保险最高支付限额，超年度最高支付限额部分不予支付。“双通道”管理药品待遇标准将根据国家相关政策、基金运行情况、筹资水平等因素适时调整。
享受门诊特殊病医保待遇的参保患者，按诊疗计划需使用“双通道”管理药品的，按“双通道”管理药品待遇标准单行结算支付，不纳入门诊特殊病种医保支付限额。