大众网·海报新闻记者 史宇 通讯员 丁磊 烟台报道
为不断提升服务效能，构建起为民便民利民的工作新机制，烟台市福山区医保局推行“四不”工作法，按下医保经办服务的“快车键”。2021年2月，被山东省医保局评定为全省首批“医保经办服务标准化示范窗口”。
大力推行“不见面”审批
烟台市福山区医保局实施“信息化+医保”业务经办服务模式，最大程度压缩内部流转环节和见面次数。经办事项“网上办”。将涉及医保关系转移、异地长期居住人员备案、城乡居民参保登记、灵活就业人员参保登记等经办事项搬上医保官网、微信公众号、支付宝小程序等平台，网办事项占比率逾9成，涉及居民医疗保险参保缴费、企业增减员、缴费基数申报等事项网办率高达到97%；为全区5184家参保单位和33家学校接通外网端口，实现网端申请与中心受理无缝衔接，可以直接网上办理。异地就医“备案办”。凡是符合异地退休安置、异地长期居住、常驻异地工作，经网上备案后可在异地直接报销结算；未办理异地手续的，电话告知备案后即可在就诊医院直接结算报销；申请办理异地手工报销，通过电话告知所需材料及报销事项，将报销办理时限压缩至10个工作日内，提速60%以上。报销结算“就近办”。凡符合报销政策的本地住院门诊费用，参保人只需在就诊医院医保窗口结清自己应该承担的部分，其他部分都由区医保中心与就诊医院对接结算。
全面实行“不限时”服务
烟台市福山区医保局实施24小时全天候服务制度。对咨询业务的事项。向社会公开咨询电话，要求每名工作人员不准关闭手机，随时接听群众各项诉求。能够网上办理的，耐心讲解网办程序；需要权限回办公室办理的事项，必须马上到岗，实行第一时间服务。对现场办理的事项。做到服务人员“提前半小时”到岗，接待早到的群众；同时实行“延时服务”，对临近下班，或者下班中正在受理或是等待办理的业务，窗口工作人员不以“已到下班时间”为由拒绝提供服务，直到为最后一名群众办好所有业务才可以下班。对12345工单投诉的事项。实行即接即办，第一时间内启动应急解决机制，如需要书面答复的，由办公室立即通知相关科室派员到岗，并与投诉人电话沟通后，拟出书面回复，经由分管领导审阅后，报相关部门；对举报类的事项。立即组成由分管局长牵头的稽核工作小组，赴相关定点医疗机构进行现场核查，追问相关工作人员，固化相关证据，把结果在第一时间答复给举报人。
努力施行“不打扰”监管
烟台市福山区医保局为减少对定点医疗机构的现场稽查次数，保障群众正常的看病就医秩序，充分利用大数据系统进行基金监管核查。运用医保智能监管系统。将9条规则升级完善至46条规则，精准监控诊疗行为，共审查疑点千余条，责成相关医疗机构给予解释，不再派员现场核查。今年以来，共确定超限定性别诊疗项目，超限定范围用药，床位费、护理费、诊疗费等超时间收费等30条违规行为，追回医保基金5216.72元。运用好医疗基金结算系统。对各医疗机构上报的各项单据、材料进行逐个审查，就患者指征、检验报告、病理说明及用药情况进行分析研判，对过度检查、不合理用药等情况，在医疗机构申辩的基础上，进行有针对性的问题查处。指静脉移动稽核全覆盖。在全市先行试点启用指静脉验证稽核，经过多次系统端、手机终端运行测试，逐步在全区19家定点医疗机构推广使用，通过远程下达指令，调度定点医疗机构上传病人体征数据进行身份识别，有效杜绝虚假住院、冒名顶替住院、挂床住院等欺诈骗保行为。截至目前，发起84次稽核任务、稽核465人次，“按按手指、远程监管”让违规行为“无缝隙可钻”，成为保障医保基金安全又一有效技术手段。
确保笃行“不理由”即办
烟台市福山区医保局落实落细医保“四最六统一”改革要求，开展流程再造，全面梳理24项医保经办业务，简化办事流程，优化审批程序，21个事项实现“秒批秒办”，即办率达87.5%。全市率先实现“综合柜员制”。服务前台不分事项、一窗受理、后台分办联办，让事项“减肥”，为窗口“减负”，实现“一次办结”。坚决落实医保扶贫政策。与区民政局、扶贫办等身份认定部门建立信息共享机制，新浪，及时比对新增和减少特殊群体信息，为新增未缴费人员第一时间补助缴纳居民医疗保险，并即时维护医保系统医疗救助信息，确保特殊群体即时享受医保和医疗救助待遇。今年来，为12164名特殊群体进行了2021年度居民医疗保险政府补助缴费。门诊慢病医疗机构直接办。全市范围内属于即时办结病种的，由医院负责审核申请人的病历信息，备案信息立即生效，即时享受门诊慢病待遇，全区共10家定点医院达到直接申报、即刻审批，真正实现群众“不见面、零跑腿”享受门诊慢病办理。